实践电子医疗病历的9点经验思维导图

同游生死

2023-02-22

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思维导图大纲

1、各种问题会超乎想象

对于大型医院而言，部署EMR系统可能会花费上百万美元。例如，St. Elizabeth Healthcare位于肯塔基州北部，包含6个医院，共1000名医生，为了实现EMR花费了4000万美元。具体到各个科室，相当于每个医生花费了2.5万～6万美元来部署这个系统。当然也有一些更便宜的选择，如沃尔玛在出售的eClinicalWorks EMR系统加上其旗下Sam's Club卖场出售的戴尔电脑。后者采用SaaS(软件即是服务)模式。但必须说明的是，这样其实购买到的仅仅是EMR必需的硬件和软件，而并没有包括咨询、培训、附加软件及其他相关费用。

致力于帮助马萨诸塞州医疗机构部署其EMR系统的电子医疗联盟CEO Micky Tripathi表示，医疗机构应该有5000～10000美元的预算聘请一位咨询师来管理EMR部署的项目。而Beth Israel Deaconess医疗中心和医生组织在EMR方面的项目主管Leanne Harvey表示，培训是另一个需要花费大量金钱的地方。目前在职的大部分医生和护士都需要进行EMR的培训，他们需要学习新的诊疗系统，并培养新的工作习惯。很多医疗机构也需要其他软件来满足EMR所不能覆盖的功能需求，例如某些专业诊所或者医院的某些科室需要建立血液银行。

此外，早期出现的一些小的差错，可能会扰乱财务流程，导致现金流的问题。这正是Hot Springs医疗项目所遇到的问题。它是面积为457平方英里的北卡罗来纳州Madison郡惟一的医疗卫生机构。当Hot Springs于2006年5月开始使用其EMR系统时，编码问题就困扰了他们大概一年时间，让他们无法给病人发送账单。其常务董事Robert Ford说，系统不断地退还保险公司和其他支付者的请求，也无法收取一些病人支付的费用，这导致我们出现了严重的现金流问题。“我们至今依然处于恢复阶段，”Ford说，“我们大概只能收取病人支付费用的十分之一。”

如果开始遇到的问题不解决，很可能会严重影响医生和护士们的工作效率。Ford认为，加上损失的工作量、培训成本及解决各种无法预料问题的费用，医疗机构应该在EMR系统的成本上再加上50%。

2、让医生和护士主动学习

医疗机构必须让使用系统的每个人都积极学习，而且应该越早越好。Intermountain Healthcare的CIO Marc Probst认为，IT部门与医疗工作者的关系至关重要。Intermountain Healthcare位于犹他州和爱达荷州的22家分支机构使用他们自己开发的EMR系统已经超过了30年，他们现在正在与通用电气进行一笔为期7年的交易，以改进他们的系统。对于Probst而言，与医疗工作者的交流非常便利——他的办公室就在Intermountain Healthcare首席医疗信息官办公室的隔壁。有时，需要痛下决心才能把事情做好。当Institute For Family Health这个位于纽约市区的网络社区医疗中心在2002年开始启用EMR时，项目负责人直接撤除了所有的处方单和其他表单。其董事长兼CEO Neil Calman表示，这样，医生护士们就不得不克服种种困难使用电子系统，“把两个系统并存的时间拖得越长，就会越痛苦。”他说。

医院要让他们的特约医生使用EMR还面临着额外的问题。激励和支持也许能够有所帮助。Beth Israel Deaconess医疗中心就专门为这些特约医生购买了基于云计算技术的eClinicalWorks EMR系统。但项目主管Harvey表示，这些医生也为此付出了努力和成本。这很重要，它让这些医生对这个项目产生了特别的兴趣。

3、寻求咨询专家和厂商支持

Harvey认为，那些部署了EMR系统的医院的医生通常会忽视业务改进，导致他们只关注现有的一些流程。这其实是一种严重的错误。医院需要有一个在改进工作流方面具有丰富经验的项目经理，他会为每个人分配工作，包括办公室最好的护士。“不管这个护士平时的工作多么优秀，都必须让她意识到有些事情是必须要去做的。”

厂商也许并不是遇到问题时最好的求助对象，医疗IT咨询机构或者顾问公司也许是更好的选择。然而，Hot Springs的Ford认为，咨询顾问并不能独立工作，必须要有懂得医院实际需求和工作习惯的内部员工与他们配合。Hot Springs的供应商带来了一个优秀的团队，但是，Ford说，“但他们了解的毕竟不如我们自己员工多”。

医疗机构通常在实现其特有的需求之后，依然需要牢固的技术支持。University of North Carolina Health Care的信息主管Don Spencer说：“他们必须确信其供应商愿意提供这样的支持。在支持和维护工作方面，你花的钱将是最有价值的。”

4、重视个性化

一个医院和另一个医院的工作方式也许会有很多差异。有的差异也许很小，例如是由医生还是由护士去采集病人的关键数据。如果一个医生注意到病人对某种药物具有强烈的不良反应，但他却没有把这些信息输入 EMR的正确位置，那么系统就不能在医生后面开药方时给予必要的警告。麻萨诸塞州电子医疗联盟的Tripathi说，如果医生被要求强制记录这些容易忘记的信息，就能明显地减轻病人的痛苦和危险。

Williamstown Medical Associates具有25个诊所，他们于2007年开始使用eClinicalWorks EMR系统，这个系统包含了很多工作流的详细流转，例如医生是否应该收到所有实验室测试的结果。“那意味着我可能每天都会有20～30个实验室检测结果要看。”集团董事长Rob Jandl说。实际上，系统做了细化处理，这样他就只会收到那些需要立即处理或引起特别注意的监测结果。

医疗机构并不能将需求清单交给供应商，然后就走开。他们应该细化到规定做每一件事的每一个步骤的标准实现方法。Tripathi说：“我们天真地认为供应商可以完成所有的工作，而我们只需要让一个医生定期去检查结果就是了。”然而，实际上没有任何一个EMR系统适合所有机构。

5、从小处着手逐步应用

部署应用EMR以获取联邦政府的补助，对很多医疗机构来说都是很诱人的。但是，EMR专家建议医疗机构应逐步开始，不能一蹴而就。

Williamstown Medical花了大概一年时间来部署eClinicalWorks系统，他们最初部署的只是边缘性的实践管理组件。然后他们对医疗历史数据和其他医疗信息做了数字化处理，最后才实现电子记录和电子处方。“我们想要确保，在业务方面所有的关键信息——包括预约和账务都已经就绪了。”Jandl说。

Midland Memorial Hospital是位于德克萨斯州Midland的一家急性病医院，他们花了一年时间部署Medsphere OpenVista系统，这是一个基于美国退役军人事务部Vista电子医疗记录项目的开源EMR系统。这个信息系统的主管David Whiles介绍说，在这一年中，我们一直用两个系统工作，先输入电子化的数据，然后打印信息来存档病人病历。“这些重复工作确实很繁琐，但同时也是必不可少的，”他说。但双系统对于Hot Springs的团队而言，风险太大了，因此他们决定一次性切换到其Practice Partners EMR系统中。“两份记录反而会导致记录不全，”Ford说。

另一个有争议的问题是，慢慢进展也许更容易避免错误。例如，如果系统错误导致实验室送检样品的顺序出现问题，可能会导致医生得不到正确的结果。“这是一个严重的问题，”Williamstown Medical的Jandl表示。但如果系统是逐步实现的，这些问题也许就会被及时发现并解决。

6、医生更需要IT培训

医生的天职就是治病救人，而不是学习计算机系统。但Beth Israel的Harvey认为，如果医生不留出足够的时间来学习EMR系统，结果可能会很严重。“必须给医生充足的培训时间，减少预约病人。”她如是说。

在Institute For Family Health启用他们的Epic EMR时，他们先让咨询师对几个员工进行了培训，然后这几个员工又培训其他同事。当系统正式启用时，由一名有经验的医生为另外两个用户提供支持。

对于很多医疗机构而言，一个重要的问题在于，很多医生已经超过了50岁，他们甚至不知道怎么用键盘输入。UNC的Spencer说，一些老医生可以依赖口授，语音识别产品可以将一些数据数字化，但它们无法按照EMR要求的格式进行归档。他说，这类软件还在不断发展，有望以后能够实现这些功能。

基本的打字培训是最好的解决方案。那些不愿意或者无法学会的医生也可以看着键盘打字来使用新系统，或者由专人来负责他们的录入工作。但无论哪种方法都会降低其工作效率。

“不只是少数医生抵触这种数字化转换。”Ford说。在卡罗莱纳州北部乡村，很多病人也缺乏计算机使用经验，他们会对医生的行为感到很紧张。Hot Springs为他们在大厅准备了演示系统，在他们使用新系统遇到问题时会有医生提供帮助。

7、工作效率先降后升

在刚使用EMR系统时，医疗机构的工作效率可能会大幅降低，但一段时间后将会出现反弹。不过，何时出现反弹，不同医疗机构的差异可能很大。

有大量EMR部署经验的IT服务公司Concordant的CEO Stephen Bennett表示，在系统刚上线的两三周，工作效率可能会下降50%。在接下来的3到6周，可能会反弹到75%左右，然后回归正常水平，除非出现什么意外。有的工作效率损失可以通过系统来弥补一部分，但并非每个人都是这样认为。致力于改善医疗卫生服务的慈善机构California Healthcare Foundation的副总裁Sam Karp就认为，一个机构要在使用EMR系统之后恢复之前的工作效率，至少需要1年时间。

Institute For Family Health在部署EMR时，在第一个月只计划处理平常病人的一半。但是，在6个月时间内，他们实现了比采用EMR之前还高20%的工作效率。其CEO Calman表示，那是因为我们用电子记录取代了手工和纸质的流程，这样医生就多出来大约20%的时间处理更多的病人。

Williamstown Medical至今还没有看到工作效率的回升。Jandl表示，我们在使用EMR这两年的时间里损失了20%的工作效率，并且还没有看到恢复的希望，这是因为改变的流程要求医生提供更多的人工检查。“在我接听电话时，肯定会比用纸记录时慢。”他说。EMR的好处只是“更好地存档，加强准确性和对病人更安全”，因为所有的数据来源都是经过数字化处理的。他还说：“但为此我们付出了惨重的代价，特别是降低了我们的工作效率。”

8、绸缪未来做好打算

UNC的Spencer说，医疗机构今天购买的系统也许明天就不需要了，因为医生和病人的需求是在不断变化的。医疗的发展也在不断地改变这些关键数据的种类。另外，现在采集的数据，经过分析还是能够影响未来需求的。

有的情况下，这些系统的需求变化是很快的，尤其是那些和医护质量相关的需求。政府正计划确定EMR系统“有用”的具体含义，并且只有符合这一含义的机构才可能获得政府的补助，医疗机构自然也很期望自己的系统能够完全满足政府定义的功能。此外，医疗机构必须确保他们的EMR能够满足保险公司和其他支付者对于绩效的要求。

参与政府组织的质量改善项目要求医疗机构提供特定类型的医疗服务，例如对糖尿病人的例行检查。在这种情况下，Spencer认为，医生应该积极要求采用电子化的EMR来记录这些检查信息。

9、认清EMR目标循序渐进

医疗机构应该确保他们的用户理解他们实现EMR的原因和时间，并且了解这不可能一蹴而就。这些都是California Healthcare Foundation的Karp得到的教训，他在1999年的时候是Santa Barbara County Care Data Exchange的CIO，他们当时有个雄心勃勃的项目，要实现地区的医疗机构电子化访问和交换病人数据，但如今这个机构已经不复存在了。

这个项目在2006年被关闭，当时投资的1000万美元已经花完了，并且投资方拒绝新增资金。很多医生还会继续使用他们在这个项目中部署的EMR系统，但如今小范围的使用已经说明当时的想法太过宏大了。

我们应该在这个过程中设置目标，Concordant的Bennett说：“但最终的目的并非要实现什么目标，而是要继续使用这些程序和业务流程，无需花费更多的时间来描述未来的蓝图，到时候看实际的使用率和切实实现的功能才是最直接有效的。”

Midland的Whiles介绍，由于Midland Memorial在2007年全面部署了EMR，并且对流程和组织进行了调整以适应系统的需要，所以我们的医护质量得到了显著提高，包括心脏病突发病人的死亡率下降27%，集中血液感染率下降了88%。对那些对EMR部署持反对意见的医疗机构，Whiles给出了这条建议——这是一列已经起步的火车，你必须赶上，否则就会被抛弃。

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