第一条为加强职工基本医疗保险统筹基金管理，保障职工的基本医疗，根据《无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（锡政发[2001]301号），制定本办法。
第二条统筹基金的建立。参加基本医疗保险的用人单位缴纳
的基本医疗保险费，在扣除记入个人帐户资金后的剩余部分建立统筹基金。
第三条统筹基金的支付对象是参加基本医疗保险的人员，在定点医疗机构住院和规定的门诊特殊病种治疗等医疗费用中，应由统筹基金按规定支付的部分。
第四条统筹基金起付标准。统筹基金支付参保人员医疗费用前，个人首先按规定支付一定数额的医疗费用，其支付的标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。不同级别的定点医疗机构，确定不同的统筹基金起付标准。统筹基金的起付标准暂定为：
三级医疗机构，在职职工为950元，退休人员为750元；二级医疗机构，在职职工为750元，退休人员为600元；一级医疗机构，在职职工和退休人员均为400元。
统筹基金起付标准的计算，住院一次计算一次，年内第一次住院按起付标准支付，第二次按起付标准75%支付，第三次按起付标准50%支付，第四次以上均按起付标准25%支付。
恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透）以及肾移植抗排斥治疗的人员，住院起付费按上述标准减半执行。
狂燥型精神病人住院暂不设起付标准，其医疗费用直接由统筹基金按规定比例支付。
门诊特殊病种的治疗，一年计算一次起付费，起付标准统一为400元。
第五条统筹基金的最高支付限额。统筹基金年累计最高支付限额为市职工年平均工资的4倍左右。暂定为4万元。
第六条统筹基金的支付比例。按规定由统筹基金支付的医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按年“分段计算、累加支付”的办法支付。具体比例为：?在职职工，5000元以下（含5000元）统筹基金支付80%，个人自理20%；5001元～10000元（含10000元）统筹基金支付84%，个人自理16%；10000元以上统筹基金支付88%，个人自理12%.?退休人员在统筹段个人自理部分按在职职工自理部分的50%计算。
建国前参加革命工作的老工人在统筹段个人自理部分按在职职工自理部分的30%计算。
（一）住院医疗费用的支付
1、住院手续的办理。参保人员因病需住院治疗的，必须在定点医疗机构住院治疗，凭经治医师开具的入院通知单，并携带《职工医疗保险证》、《社会保险卡》、《医疗保险病历证》，办理住院就医手续。
2、住院医疗费用的结算。参保人员在办理出院手续时，按规定支付起付标准费和统筹段个人自付部分后，其余由统筹基金支付的费用，由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。
（二）门诊特殊病种治疗医疗费用的支付
1、门诊特殊病种治疗的范围。门诊特殊病种治疗是指恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透）以及肾移植抗排斥的门诊治疗。
2、门诊特殊病种治疗支付的内容：化疗和放疗，为化疗药物（西药）的费用、注射费、留察床位费和放射治疗费，不包括其它辅助用药及中药，也不包括其它治疗费和辅助检查费；人工肾透析滤过，按物价部门规定的单项收费标准执行；腹透治疗仅限于国产腹透液的费用；肾移植抗排斥治疗，为抗排斥药物（西药）的费用。
3、门诊特殊病种治疗的医疗费用结算。参保人员进行门诊特殊病种治疗，其医疗费用先由个人现金垫付，再携《医疗保险病历证》、复式处方、疾病证明以及有效票据和《社会保险卡》，由市社会保险经办机构按规定报销。
（三）门诊抢救医疗费用的支付
1、参保人员在定点医疗机构门诊抢救并转入住院所发生的医疗费用，纳入本次住院结算范围。
2、参保人员在门诊抢救无效（死亡）的，抢救时发生的医疗费用，先由个人帐户支付，个人帐户用完后，现金垫付，然后凭有关资料到市社会保险经办机构按统筹段规定的比例报销。
（四）家庭病床费用的支付
1、开设家庭病床的条件。参保人员因患晚期癌症、脑血管意外瘫痪卧床不起等疾病，需要治疗的病人，经定点医疗机构申请，市社会保险经办机构批准可开设家庭病床。
2、家庭病床的管理。对批准开设的家庭病床，定点医疗机构应按住院病人进行管理，确定家庭病床主管医师，建立住院病历，详细记录病情、治疗、检查、用药等情况。家庭病床每一疗程一般不超过二个月。
3、家庭病床医疗费用结算。经批准开设家庭病床的医疗费用，按住院医疗费用结算办法进行结算。起付标准、住院结算定额按一级医疗机构标准执行。
（五）转诊及异地医疗费用的结算
经批准转外地就医和异地安置医疗的参保人员，其医疗费用的结算按《无锡市城镇职工基本医疗保险转诊管理暂行办法》和《无锡市城镇职工基本医疗保险异地就医管理暂行办法》执行。
（六）建国前参加革命工作的老工人，其门诊医疗费用在个人帐户用完并自付满500元后，再发生的门诊医疗费用，由统筹基金负担70%，个人负担30%.
第八条本办法所称“医疗费”，指符合国家、省和市规定的基本医疗用药目录、诊疗项目、服务设施标准及其收费标准的医疗费。
第九条本办法所规定的医疗费用结算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度的医疗费用以结算时间确定其结算年度。
U732530579
U262788925
