广东省-珠海市职工工伤保险制度改革与发展思维导图

落魄潦倒

2023-03-04

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珠海市社会保障局蒲德寿

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思维导图大纲

我市从1992年7月1日起实施职工工伤保险，6年多来，改革了传统的工伤保险制度，组建了工伤保险管理机构，建立了工伤保险基金。据统计，至19年底，全市参加工伤保险的职工达到23万人，处理工伤事故2500余件，进行医疗终结鉴定1000余件，评定残废等级440人，核发工伤保险金1700多万元，工伤保险基金也有了一定的积累。主要做法是：

一、适应市场经济需要，改革传统的工伤保险制度

包括工伤待遇等内容的《劳动保险条例》自1953年以来在我国长期实行。但随着改革开放的不断深入，特别是我市设立经济特区后，外商投资企业、联营企业、镇办企业、私营企业等经济结构占有很大比重。在新的体制环境下，旧的办法局限性日益明显，突出表现为覆盖面窄，待遇标准低，很多规定名存实亡。用人单位在生产经营中发生工伤事故，总是自行调解处理，用人单位和职工双方矛盾较大，经常引起纠纷。通过调查研究，我们在1991年下半年拟定了《珠海市企业职工工伤保险暂行规定》（以下简称“暂行规定”）草案报市人民政府，市政府从1992初正式颁布，同年7月1日起实施。

《暂行规定》实施后，为了进一步增强执行力度，我们又起草了《广东省珠海经济特区职工社会保险条例》（以下简称“条例”）上报省人大常委会，于1993年11月省人大常委会通过，同年12月公布，并于1994年1月1日起施行。作为社会保险的一个项目，《条例》规定：工伤保险适用于在特区注册的所有企业和机关事业单位及其职工，工伤保险范围也放宽了，上下班途中和出差外勤期间发生非本人主要责任的意外伤亡事故纳入了工伤保险范围。另外《条例》还规定，用人单位须按照职工缴费工资的0.5%~2.5%缴纳工伤保险费，以建立工伤保险基金，工伤保险基金实行市级统筹。《条例》提高了工伤待遇标准，工伤医疗费用社保机构负担90%，用人单位负担10%，增加了一次性残废补偿金，标准为6至24个月上年度职工月平均工资，死亡职工抚恤金为20个月上年度职工平均工资，其他各项定期待遇也都以职工平均工资作为计算基数，并随职工平均工资的增长每年7月进行调整。《条例》中并规定了用人单位、职工和社会保险机构违反社会保险规定的法律责任。

1996年，我们又根据劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》对工伤保险的有关待遇标准作了适当调整，如职工因工死亡抚恤金由20个月调整为48个月，保证了与国家政策的同步。

二、建立和健全机构，保证工伤保险制度的实施

（一）健全劳动鉴定委员会。劳鉴会由劳动、卫生、社保和工会等单位的领导组成，劳鉴会下设办公室，负责处理日常事务和伤残职工的残废等级的评定工作。劳鉴会聘请了主任医师、副主任医师和主治医师等20余名组成医疗专家鉴定小组，负责对医疗终结的工伤职工进行鉴定，作出鉴定结论。

（二）社会保险机构内增设工伤保险部。工伤保险部工作人员通过公开招聘，包括律师、医师、保险业务骨干等，具体负责筹集工伤保险基金、核定给付待遇、提供社会化服务等工作。1994年6月社会保险机构从劳动局分离，工伤待遇审理设科。19年1月1日起社会保险实行市级统筹后，工伤保险管理机构也实行了垂直管理。

三、加强宣传，增强用人单位和职工的工伤保险意识

为了启动工伤保险，我们开展以下工作：一是利用新闻媒体宣传工伤保险，使工伤保险一时成为新闻媒体上的热点；二是举办用人单位劳资人员培训班，让他们了解实行工伤保险的意义，掌握工伤保险的主要政策及办事程序，使其成为执行工伤保险政策的骨干和义务宣传员；三是印制了10万余份宣传材料，下发给用人单位和职工；四是提前一个月办理工伤保险手续，按照《暂行规定》协助用人单位处理工伤事故。经过4个多月的前期宣传及模拟运行，1992年7月1日《暂行规定》在全市范围内顺利起动，一步到位，70%的用人单位自觉参加了工伤保险，社保机构做到当月收费，当月收治工伤职工，当月鉴定评残，当月核定支付工伤保险金。

四、严格执法、科学管理

（一）深入调查，准确管理

在处理用人单位发生的事故时，我们首先抓住工伤定性这一环节，规定用人单位必须在规定的时间内报告，收到用人单位的事故报告后，认真审核事故发生的时间、地点、原因、经过和伤亡人数等，甄别可疑的情况，不轻易地放掉任何一个疑点，对其他部门作出的不符合规定的结论，决不苟同。例如：某公司职工，在上班时间工作场地内与他人打闹，导致腰骨摔伤。单位及时将该职工送往医院治疗，2个月治愈出院。出院后，该职工又以腰疼不能直立到多家医院治疗，开支医疗费用5000多元，其母亲坚持要按工伤处理，由于要求没得到满足，该职工不仅不上班还四处投拆，单位在无可奈何之际，将情况汇报给社保机构。我们认为，这起事故虽然是在工作场所和工作时间内发生的，但与职工所从事的工作无关，不应认定为工伤，结论为非工伤。

又如，某公司司机，1994年4月12日晚受公司派遣到另一公司拉货，在返回公司途中，与另一机动车相撞，发生严重交通事故。交通监理部门认定该司机负主要责任。有的部门认为既然其负主要责任，应定为非工伤。我们对事故发生的原因和经过进行审核后认为，司机与一般岗位职工不同，司机的工作场所是车辆驾驶室，工作区域是车辆行驶的道路，不论发生交通事故的责任在何方，只要不是酒后驾驶或犯罪行为、自杀自伤行为，都应认定为工伤。为此，我们就上述意见书面请示了省社会保险局，省保险局再请示原劳动部，原劳动部以劳办发[1996]271号复函：司机驾驶车辆执行本单位正常工作时发生交通事故导致本人伤亡的，应认定为工伤。

（二）定点医疗，严格监督

为了节约医疗资源，控制工伤医疗费用的不合理开支，我们实行了工伤定点医院。工伤只能在定点医院检查治疗。伤情严重或特殊情况转院治疗的，须办理转院审批手续。工伤职工住院由用人单位预付押金，医疗终结后再到社会保险机构结算。

对超标准、超范围检查治疗和用药，我们严格查阅住院原始医嘱和病历，对不符合规定的医疗费用坚决剔除。例；某单位职工工伤住院50天，开支医疗费2万多元，在审核中发现有8000多元用于购买人参、冬虫夏草等，这部分全部令其本人支付。

又如某单位职工因烧伤1995年4月住院至出院共73天，从开始抢救到出院前一天，每天都注射丙种球蛋白，仅此项用药花费2万多元。我们请来医疗专家鉴定小组两名外科主任医师对抢救和用药全过程进行了审查，认为抢救期间使用该药是合适的，但伤情稳定后继续注射是不恰当的，根据专家的意见，我们及时按规定对医疗机构进行了处理。

（三）科学鉴定、准确评残

工伤医疗终结后，劳鉴会办公室及时组织医疗专家对伤残职工的伤残部位是否治愈、损伤程度、是否需要医疗依赖或护理依进行鉴定，作出鉴定结论；劳鉴会办公室根据医疗专家小组鉴定结论和国家颁布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定工伤职工的残废等级。几年来，已对1000余例工伤职工进行了医疗终结鉴定，评出有残废等级的工伤人员工440人，其中一至四级9人，五至六级62人，七至十级369人。

依靠专家技术力量为工伤职工进行医疗终结鉴定，会起到事半功倍的效果，使许多矛盾争端得到化解。如，某食品厂职工工伤住院，到期不肯出院，我们组织专家鉴定后，认为伤者的受伤部位已治愈，可以出院。结论出来后，伤者在第2天办理了出院手续。出院后，该职工申请评残，我们依据鉴定结果，对照评残标准，结论是未达到致残程度，可以正常上班，但该职工坚持不上班，还向厂方要待遇，使厂负责人的工作受到很大干扰。我们出面处理时，该职工提出复议。经复议，结论仍是：该职工已治愈，未达到评残标准，可正常上班。我们在督促厂方保障职工应得的工伤待遇的同时，通知厂方可以要求该职工上班。由于有了权威结论，厂方正式通知该职工，如不服从安排，按厂纪厂规处理，没过多久，该职工就上班了。

又如某厂职工，由于工伤颈椎骨折。从发生工伤事故起到1997年7月，一直住院治疗不肯出院。两年多时间，用人单位支付住院医疗费用40多万元。1997年8月将情况反映到市社会保险局，我们的工作人员到该厂调查后认为，该职工病情已稳定，可以组织医疗专家进行医疗终结鉴定和评定残废等级。1997年9月对该职工进行了医疗终结鉴定。并根据鉴定结论和评残标准评定为残废一级，护理等级一级。鉴定结论做出后，1997年10月该职工就办理了出院手续，现每月从社会保险机构领取定期残废金959元，护理费639元。今后还随职工月人平均工资的增长而调整，直到终身。该单位负责人事后对我们说：社保机构为我们解除了一块“心病”。

（四）依法审核，及时补偿

我市从1992年7月就实行了工伤保险全额征收，工伤保险全额拨付，并通过银行发放到享受待遇者本人帐户，从工伤保险实施至今，从没有拖欠过工伤职工一分钱。

在工伤待遇审理中，要考虑的因素较多，如涉及到供养亲属人数的确认，对第三者责任的认定等，我们对每个环节都严格把关。如：某食品厂职工工伤死亡，申报的供养人员有父、母及其子女共5人，并且出示公证部门的公证书。在审核中我们对当事人提供的情况有疑虑，要求当事人提供户口簿原件，通过对户口原件的查验，我们发现户口簿是补办的，经反复做思想工作，其亲属承认了作弊的事实，其实死者父母已去世，只有1个子女。鉴于死者亲属事后认错态度较好，对其教育后，我们按照实际供养人数核定了工伤死亡待遇。

职工李某为了调进我市，通过关系将人事关系挂靠在甲单位，并由甲单位为其办理了工伤保险，但实际上李某一直在乙单位工作，甲乙单位对李某的用工、工资、福利、保险等问题，没有任何约定。1994年1月李某在上班途中发生了意外交通事故，交通监理部门认定车主负主要责任。这宗事故，车主根据交通监理部门认定和道路交通管理条例规定赔偿了李某10多万元；李某在住院期间，乙单位派人护理并支付了护理费，但伤者亲属为了多处领取工伤保险金，隐瞒事实真相，继续向社保机构和乙单位索要工伤赔偿金，未果。于是向市领导、市总工会、市劳动局、珠海劳动报社、珠海特区报社等单位投诉，情节搞得十分复杂。接到市领导批转的投诉信和市领导的批示意见，我们到市人事局、市交警支队、人民保险公司珠海分公司、车主、甲、乙等处，通过多方调查后，结论是：李某与甲单位是虚假的劳动关系，因此与社会保险机构的工伤关系是无效的；这宗事故发生在上下班途中，根据交通监理部门的认定结论和工伤保险的规定，赔偿责任人首先是车主，其次是乙单位提供了医疗护理、支付了工伤期间工资等，支付额也超过了工伤保险补偿标准，完全尽到了责任。伤者在受伤期间多次向乙单位借款，应向乙单位偿还借款。在政策、事实面前，伤者不得不停止持续了两年多的投拆。

（五）案例要进行及时和妥善的处理

1、依法处理骗取工伤保险金案

工伤保险实行社会化管理后，知名度日益提高，用人单位和职工积极参加工伤保险。但也有一些单位参加保险时，瞒报职工人数，发生工伤事故后，仓促补办手续，谎报职工受伤时间，骗取社保机构的补偿。

例如，某单位为其职工王某在1995年8月21日上午办理了参加工伤保险手续，下午4时报告该职工发生工伤事故。在审理工伤待遇时，我们查看了参保资料和出院证明，没有矛盾的地方，于是就支付了该职工工伤补偿金8000多元。但经到医院复查，查阅8月20日晚急诊记录，该职工于8月20日晚10时工作受伤，到医院诊诊室进行了止血，清创缝合处理，到办妥手续住院时已是8月21日零时15分。住院病历的记录显示入辽时间是8月21日零时45分。可见用人单位是打了一个时间差。弄清真相后，我们按《条例》的规定，追回了用人的单位骗取的非法所得，并进行了罚款。

2、依法处理停尸拒葬案

工作中常遇到伤者亲属对工伤死亡案采取停尸拒葬，索要高额赔偿的情况，给用人单位的正常工作造成很大影响，有时劳动部门、检察院共同处理都难终结。遇到停尸拒葬情况，我局工作人员主动上门协调做工作，直至解决问题为止。例：某赛车场职工因工死亡，其亲属拒葬停尸13天之久，索要赔偿金100万元。该单位没有为该职工办理参加工伤保险手续，但当他们请求我们协助时，我们依然是热心上门调解，不计较死者亲属的冷淡和无理粗暴，对死者亲属失去亲人的痛苦心情表示理解，耐心宣传解释《条例》的有关精神，动之以情，晓至以理、明之以法，最后比照《条例》的有关规定，经调解职工亲属与用人单位之间达成了一致意见，妥善处理了该案。

3、及时处理见义勇为案

见义勇为受伤的案子在社会上影响很大，往往引起市政府和社会舆论的高度重视。我们非常注意处理这类案件，特事特办，及时处理，及时给付。

如，某单位职工早上7点10分上班途中在中巴上与持枪抢劫歹徒搏斗，被他击伤，用人单位于8点10分向我局报告，我局及时派人到辖区派出所，向当地群众了解情况，到医院看望伤者，并与医院商定对伤者的救治方案，使伤者得到最好的治疗和护理，把政府和社会的关怀带给他们，体现了工伤保险对见义勇为受伤职工的褒扬和关怀，英雄人物的事迹和工伤保险的优越性，一时在社会上传为佳话。

4、慎重处理特大工伤事故案

特大工伤事故伤亡人数多，涉及面广、供养亲属情况复杂，如不及时处理，将对社会产生很大影响。近几年，我局积极配合有关部门及时处理了几件特大工伤事故，用人单位、工伤职工和死亡职工亲属都表示满意，受到了政府的好评。

如1994年6月16日前山裕新织染厂发生火灾塌楼事故，死亡职工数10人，受伤职工100多人，属特大工伤事故。这是社会保险局成立后遇到的第一宗特别重大的工伤事故。我们立即组织了10多名工作人员参与市政府的善后处理方案，供市政府领导决策。如抚恤金除按《条例》规定的标准给付外，另由当地政府再适当给予补助。由于以《条例》为依据，又采取了适当灵活优待的政策，所以整个处理过程相当顺利，这起涉及数百人的工伤事故，在短短不到1个月时间内，除受伤职工仍在住院治疗外，死亡职工善后事宜都顺利处理完毕了。

又如，1997年12月7日珠海淇澳大桥工地发生沉船事故，造成11名职工死亡。施工单位是交通部第二航务工程局，该局总部设在武汉，没有参加我市的工伤保险。这起工伤事故，涉及到行业与属地、外省与本市等几层关系。处理这些事故既要考虑到国家政策，又要考虑特区工伤保险规定；既要考虑行业的特殊性，又要维护职工的合法权益，需要把几层关系都妥善处理好。我们在认真听取了施工单位和死亡所在地政府代表的意见后认为：第一，施工单位属中央企业，应执行劳动部颁发的《企业职工工伤保险试行办法》的规定；第二，该施工单位在广东省辖区内有多个施工点，要考虑内部平衡，待遇计发应以广东省上年度职工月平均工资作为计算基数；第三，这起事故发生在珠海经济特区内，特区工资比其他地区要高些，单位还应给予死者亲属适当补助。我们提出解决办法后，大家认为政策依据充分，同时也照顾了用人单位和职工亲属的经济利益，得到了各方认同，帮助施工单位顺利地处理了这宗事故的善后事宜。

5、需要探索和完善的问题

（1）关于死亡职工原承担供养亲属的份额问题。如某单位一男职工因工死亡，留下小孩3个（分别为10岁、4岁和1岁）和父母共5人，均符合供养条件；该职工有兄弟姐妹五个，妻子从事有报酬工作。《实行办法》规定的供养亲属抚恤金标准为：配偶、孤寡老人或孤儿按本省、市上年度职工月平均工资的40%发给，其他供养人员为30%，抚恤金总额不得超过死者本人工资。据此该职工供养亲属的抚恤金为上年度职工月平均工资的100%。这种计算方法不够合理，且与婚姻法有不吻合的地方。婚姻法规定，父母双方都有抚养未成年子女的义务，子女有赡养无生活来源父母的义务。按这一规定，3个小孩50%的抚恤义务，应为1.5个份额，同样道理应承担赡养父母亲20%的义务，即0.4个份额，合计为1.9个份额，今后随供养条件的丧失而减少份额。如果按《实行办法》规定的标准。按供养一人为上年度职工月平均工资40%计算，则该职工供养亲属抚恤金为上年度职工月平均工资×40%×1.9。我们认为这种计算方法较为简便、合理、合法，工伤保险应有这方面的明确规定。

（2）关于工残职工伤残抚恤金一次性支付问题。《实行办法》规定：工残职工和死亡职工遗属，本人自愿一次性领取的，可以一次性计发并终止工伤保险关系。但没有明确规定计发的时间，有的省市规定伤残抚恤金计发时间为10年或12年，这样规定对于低龄职工就不公平了。某职工因工伤被评为残废1级，评残时只有25岁，而另一职工同为1级残废，评残时为56岁，如一次性支付10年或20年的伤残抚恤金，对于前者就很难保证其今后的基本生活。能否考虑以职工评残时平均余命的年限作为计算一次性支付待遇的数据，平均余命的年限越长，相对增加支付年限，平均余命的年限越短，相对减少支付年限。

另外，如果工残职工已按月领取了一定年限的伤残抚恤金后，又要求进行一次性支付伤残抚恤金时，是否允许？如果允许，如何扣减已按月支付了8年的工伤待遇之后又提出一次性领取伤残抚恤金时，是否只能领取余下的4年。本文仅提出这些问题供研究讨论。