这起医患官司，一时轰动全国。有专家认为，此案的诉讼意义，已远远超过了案件输赢本身，对医疗机构规范病历有积极作用。
最令记者关注的，却是与这起案件相关的法规：国家《执业医师法》第26条规定，“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”《国家通用语言文字法》规定，病历、处方、体检报告等应当以规范汉字为基本用字。卫生部《病历书写基本规范》第3条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。”第6条同时规定：“病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”
问题在于，既然国家出台了这么多的法律、法规，医生们为什么就不执行呢？
“病历综合征”的“病根”到底在哪？记者采访了武汉市的三家医院。
同济医院门诊部主任金芳妹说，一份病历，对患者而言，是健康档案和法律依据；对医生而言，是医疗、教学和科研最为宝贵的资料。同济医院一直在非常严格地执行《病历书写基本规范》，医院据此还制定了一个更为详细的规章，成立了质量控制委员会，组织专家经常抽查病历。对多次病历书写不规范的医生，则取消其年终优秀——在该院，只有连续两年优秀才能晋级。
但即便这样，“也很难保证所有医生认真书写”，主要原因是“我们这里应诊患者每天平均5000人，病情越复杂，医生写得越清楚，但对老病号，情况太熟悉了，就会有麻痹心理。对复诊病人，不少医院病历书写都很潦草。但从全省来看，我们的病历书写合格率还是相对较高的。”
武汉市一医院质控处主任谢沛霖告诉记者：“我们医院一直把医疗文书当成是整个医疗管理的生命线，是医院医疗质量的重要内容之一。对屡犯书写问题的，要暂停医生执业医生权利，写得好的医生则进行奖励。今年武汉市组织医疗文书书写大赛，我们医院包揽了中、西医文书两个第一。一等奖的病历明确地反映出医生对病人的诊疗、检查等全部内容，任何一个医生看到病历都知道医生给患者开的什么药，检查中发现了哪些问题。”
但他同时承认，该院有少数医生的原始病历存在质量问题。9月份，质控处的检查表明：30多份医疗文书存在书写质量问题。包括“涂改医嘱”、“涂改手术记录”、“缺手术记录”、“手术与麻醉记录不符”、“会诊意见未记录”、“大病历无医生签名、无日病程及出院病程”等多项问题。这些医生分别被处以了50至500元的罚款。
记者提了一个“敏感问题”：“有人认为，医生之所以热衷于把病历写成天书，是因为病历承担医院的保密功能和利益。设计一些只有本院医生和药剂师才能看得懂的符号、缩写，用来取代一些规范的药品名，是为了防止处方外流，患者没法到其他医院或药店去买药。”
对此，金芳妹、谢沛霖均表示：绝不存在这一问题，“相反，在保证治疗安全的情况下，我们欢迎患者拿着病历在外面购药。”
那么，原始病历为什么会出现这么多问题呢？武汉市西医文书大赛一等奖获得者、武汉市一医院妇产科医生胡雅君说：“我平均每天接诊的病人有70人，毫不夸张地说，为了做到表述准确、语句通顺、重点突出、术语确切，我一天的文字书写量在一万字以上，与此同时，还要仔细询问病史，一天对患者的谈话在一万句话以上。做一名合格医生，难度大于想象。很多时候医生写‘天书’，或记录出错、遗漏会诊记录，都是因为病人多、时间紧，一笔一划写来不及。”
关于病历及处方上的医生签名，另外一家不愿透露姓名的医院医务处负责人介绍，在北方，很多医生是直接盖章；而南方的医生则是签字，由于字迹随意，有时候别人是很难看懂的。至于病历“涂改”，很多时候是因为开始写得不够好、事后采取补救措施。
电子处方曾一度被社会各界寄予厚望：终于有了解决“病历综合症”的良方。但实际情形却并不乐观———不是医院不愿意，而是患者不同意。
同济医院也在两个月前在该院神经内科等6个科室试点“电子处方”，结果一些年纪较大的教授不熟悉电脑，还需重新学习打字和电脑操作，反而影响接诊工作。
那么，那些经常引发医患纠纷的“惹祸”病历就真的不能根治吗？
同济医院门诊部主任金芳妹、武汉市一医院质控处主任谢沛霖提供了一个理想的模式：患者就诊时不仅拿一本病历，还手持一张就诊卡。医生接诊后，书写的常规病历由专人输入电脑，就诊卡自动显示。二者相符后，患者签名认可。病历交给医院，用作教学和科研之用，就诊卡交给患者，实际上是为患者建立了一个电子档案。患者看病后只要一刷卡，就对病史、处方、药名、规格、数量、剂量、用法、频次数、单价、总价一目了然，因此也不必担心有医疗纠纷时医院更改电脑信息。但这一方法存在的问题是，“病历档案将需要一个极大的档案室进行保管，而且需要专人输入和递送病历，花费巨大，卫生部门没有这笔经费”。
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中成
