医师报前两期连续组织了关于试用医师涉嫌“非法行医”案件的讨论，相关稿件刊登后，有关“非法行医的构成要件及试用医生是否属于非法行医”等问题引起法律界人士及读者的广泛关注。本期继续就本案中涉及的“没有尸检结果的情况下，所做的司法鉴定是否有法律效力？家属不配合治疗、拒绝尸检导致患者死因不明在该案例中应承担什么责任？”等问题，展开讨论，以明事理。
《医师报》：案例中试用医生涉嫌“非法行医”，但司法鉴定和医疗事故鉴定的结论完全相反，那么在没有进行尸检的情况下，法院应该采信司法鉴定还是医疗事故鉴定的结论？这种情况下司法鉴定是否有法律效力？
刘鑫：本例的司法鉴定结论中“与患者死亡存在因果关系”的表述是有问题的。因果关系是在因和果确定的前提下，分析二者之间是否存在引起与被引起的关系。但是本案例没做尸检，患者死因不清，如果医方存在过错，这种过错是否导致了患者死亡必须以明确死因作为判断的前提。
因果关系的判断必须要明确法律因果关系与事实因果关系的区别。司法鉴定需要确定事实因果关系，司法审判中则一般强调法律因果关系。一般而言，如果尸体解剖对明确死因具有决定性作用的时候，阻挠尸体解剖导致案件事实无法查证的一方就应当承担因此带来的败诉等不利后果。
从证据学的角度来说，鉴定结论只是证据的一种，作为证据，就不应预设其法律效力。因此，无论是医疗事故技术鉴定还是司法鉴定，并没有哪一个效力等级更高这样的说法，其区别在于哪一个鉴定更科学、更客观，哪一个鉴定结论也就更具法律效力。本案中，在没有尸检的情况下无法判断死因，从而无法确定因果关系，严格地说无法得出结论。因此在这种情况下医疗事故技术鉴定更为准确。
王岳：本案如果涉及非正常生理死亡，当事人有责任向公安机关报案，公安机关在进行尸检的基础上确定死因，以及判断是否可能构成刑事犯罪。尸检在刑事案件的事实认定上是不可或缺的。但是在民事案件的事实认定上，并非有尸检结果才能认定事实。刑事案件和民事案件所遵循的因果关系不同，刑事案件适用的是“绝对因果关系论”，他强调必须有非常足够的证据才能认定因果关系成立，重点在于遵循刑法“疑罪从无”的原则保护与公诉机关对抗的犯罪嫌疑人；而民事案件适用的是“相当因果关系论”，只要有较大盖然性即可认定因果关系成立，重点在于遵循民法“有伤害就有救济”的原则保护已经受到损伤的原告。遗憾的是我们目前有很多司法鉴定人和法官经常在这个问题上犯糊涂。
此案中，家属拒绝尸检直接导致死因不清。公安机关已经很难或者无法靠在侦查过程中搜集足够的证据来证明死者的死亡与当事医生之间存在事实因果关系。
王良钢：医疗纠纷案件采信司法鉴定结论还是采信医疗事故技术鉴定结论，各地、各司法机关在实践中存在不同的做法，理论上也有争论。但从《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第五条中似可读出在“涉医”案件中，应当尊重临床医学的客观规律。以司法鉴定取代或替代医疗事故技术鉴定并不科学，并不必然带来公正，但医疗事故技术鉴定的中立性也有待提高，鉴定结论的证据缺陷等方面存在的问题也有待解决。
《医师报》：患者入院当晚即签字回家、拒绝检查不配合治疗，在本案中患方应承担什么责任？
王岳：《希波克拉底誓言》中就说道：“患者必须在与疾病的斗争中与医生进行合作。”
医疗服务活动是需要医务人员与就医者相互配合，为达到就医者求医目的的活动。患者应配合医师诊疗的需要，例如据实告知症状、据实回答医师之问诊，按时服药、按时就诊等，国内外学者大都将此称为诊疗协力“义务”。如果患者不给予协力，医师即使有再高明的医术也无法实现最终的目的。
《医疗事故处理条例》明确规定，因患方原因延误诊疗导致不良后果的不属于医疗事故。《中华人民共和国侵权责任法（草案）》中，也明确规定如果由于患者不予配合而造成人身损害，医疗机构可以免除民事责任。
刘鑫：案例中从患者入院至患者死亡，存在明显不配合治疗的情形：入院当天擅自回家；拒绝检查；拒绝转诊；放弃治疗。本例中患方没有配合医疗机构实施的治疗，导致医方无法履行其医疗合同中的实施医疗行为，这完全是由于患方不配合医疗所导致的，从这个角度来说，医院不应对患者的死亡负责。
王良钢：患方不配合治疗，在合法的医疗中是医疗机构和医务人员的免责事由，医疗机构和医务人员不为此产生的后果承担法律责任；但在非法行医中，不能以患方不配合治疗为由改变定性，它只是考虑情节轻重的事实之一。
Pyocha
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