周六我值班,大清早医院急诊就收了一名病人,因腹泻、脓血便一周,被诊断为消化道出血。
患者是一名39岁的男性,职业为司机,7天前开始解脓血便,量还在逐渐增加。他3天前便开始发热,食欲减退伴呕吐,无呕血。入院体格检查显示:体温39℃,心率111次/分,血压110/70毫米汞柱,急性病容,轻度脱水貌,脐周压痛。此外,血色素98,血小板22,白蛋白26,血钾2.57,血钙、二氧化碳都正常。
在诊断上,医生考虑消化道出血、贫血、腹泻待查、血小板减少待查、低蛋白血症、低钾血症。所有的异常似乎都可以用“腹泻脱水、出血失血、感染内毒素损害”来解释。在治疗上,我们立即给予静脉补钾,联系白蛋白、抗生素、静脉补液等治疗。到下午,患者病情稍稳定,小便也开始增加。然而到了傍晚,患者再次出现血便。为明确病情,我们进行了急诊化验,结果吓人一跳:血色素41,血小板4,白蛋白11.8,血钾3.46,血钙1.12,血糖31,二氧化碳11。也就是说,病人可能又发生了大出血、新的离子紊乱、低蛋白血症加重、酸中毒、高糖血症。
按照这张化验单,患者随时有生命危险,所以需要向患者家属告知并签署病重通知;按照这张化验单,原有的治疗需要大幅度修正,改为降糖、纠酸,立即输入红细胞、白蛋白,停止补钾,改为补钙;按照这张化验单,需要请相关科室会诊。血液科会诊认为,感染内毒素会引起血小板下降,但在一天之内下降这么快,极为罕见;患者存在胸骨后压痛,应行骨穿刺排除血液系统肿瘤。感染科会诊认为,不能排除菌痢,建议大便培养,并根据药敏结果调整抗生素的使用。
做完以上工作,看着屏幕上的化验单,我疑虑重重:血色素下降神速,血去了哪里?血钾升高神奇,静脉补钾并没有超出速度和浓度的限制,难道是红细胞破坏胞内钾释放?血钙突然下降又是为什么?患者既往没有糖尿病史,血糖剧烈升高仅仅是因为感染吗?带着这些疑问,值班医生查小便,尿糖阴性。回到病房,他发现病人的生命体征没什么变化,眼睑和甲床都不像是只有4克的血色素。
不对,一定是哪里出了问题。我打电话向检验科询问,得知血液标本并没有溶血,同时检验科医师提醒:问问护士在哪个胳膊抽的血吧。果然,由于患者血小板很低,入院后一天之内多次抽血,穿刺部位瘀斑明显,而这次抽血正赶上由实习护士完成,她恰好选择了正在输液侧的肘正中静脉,而当时同侧上游的手背静脉输入的恰恰是10%葡萄糖和10%氯化钾。为了验证我的猜想,我从患者足背静脉再次抽血做化验。结果显示,血色素82,白蛋白20,血糖4.5,血钾2.6,血钙2.03,二氧化碳20.8。
至此,警报基本解除,作为一名资历尚浅的年轻医生,我如释重负,但这件事带给我的思考却是沉重的。而同样的情况,在临床工作中可能还在不断发生。我们工作的任何一点哪怕很小的考虑不周,都有可能带来比较严重的后果。而医疗差错一旦发现,应第一时间与各方沟通,予以纠正。只有这样才是对患者真正负责。