医疗四组思维导图

中成

2024-04-19

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开层亮点

医疗三组

医疗四组

医疗四组知识点介绍

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思维导图大纲

医疗二组

辅导不成，发现的不足及改进建议反馈如下，亮点一，前院职工非常重视医院质量国际认证工作，所到的科室工作人员能够积极配合检查，使现场各项辅导工作顺利的完成。而在前期辅导老师的指导下，一些重点科室修订了科技层面的医院档案管理制度，会在不断完善中。三、结合门诊，对结合病人才采用深圳慢病信息管理系统规范管理，与辖区内的生产中心密切联动，有利于对辖区内结合并的防控工作存在的一些不足与改进。建议一、感染性疾病科缺乏应急演练等相关资料，询问科室工作人员对于既往开展过的应急演练欠熟悉，建议与相关的主管部门加强沟通，认真参与相关的演练资料共享，并做好科室内部的培训工作，真正达到理念的目的及效果。二、医院的应知应会材料，医院及科室制定的相关制度等。它存在科室名称不规范、自我矛盾，重点的流程交代不清晰，会及时跟进国家的相关文件、规范要求等问题。建议相关部门认真审核，持续改进，真正指导医院的各项工作。第三，华润门诊晚一般由急诊科带到未落实的 24 小时的值班，建议发热门诊 24 小时之内能够有人值守，常规可以佩戴医用防护口罩，做好标准预防。发热门诊可以考虑增加自助机，进行主要缴费等活动。四、检查真正医学科 2023 年第一季度直控资料时发现抗菌药物使用前病原学的送检率 9 月份起显示为 40% 左右，实际他们是达到了 70% 左右。这个说明这些科室在收集相关的资料时，对于这些数据指标的统计不准确，然后缺乏相应的一些分析建议，发现异常数据的时候要进行及时的更新分析，职能部门要加强监管及指导。

同时对于提高前院抗菌药物治疗前病原型送检率的数据统计的时候，为了提高它的准确性，建议各个科室在开具一周的时候，我们可以先开零食一种开具并且送检的项目，然后再开碳菌药物的长期一种，这样子使得我们信息统计的话能够更加准确，提高我们这个率的这个统计的准确性。

第五，口腔门诊存在使用过期使用，存在使用将使用过的血脂注射器针头会及时取下，及时丢弃的情况，建议这些用过的这些一致性的耗材啊。其实这些数值注射器的针头使用后要及时取下。斗罗锐气核服用的数值注射器要戴帽处发。在母婴新生儿服务方面，西院区新生儿科工作人员对于配置好的药业存放多久？这个使用回答不正确，配好的静脉营养药存放超时，建议静脉营养的这些药物要先配先用，同时避免长时间存放。两个孕期的厂房均存在分娩间放置多张厂房的现象，建议在未来做新院区厂房制剂及现有院区厂房改造的时候，要参考我们厂房医院感染预防与控制标准要求，尽量满足院党防控及隐私保护等这方面的一些需求。在血液透析服务方面存在我们血液透析液 a 桶的话，两人份装的建议尽量选用一人份耳妆可以就是及时的进行拥抱。另外西院区的患者透析结束以后，他们的这个下一班的这些患者的透析音乐提前被在前，一般的这个床盘这个的话要建议买，一般透析完以后，对这些透析病人的这个透析单元要进行怎么消毒，怎么解决？做完相关的这些周末消毒以后，再被下一班的这些人员需要的这些物品，这样子保证我们的这个机器消毒的要求在医院安全管理方面，针对激光等有害光线管理上欠缺相关的制度流程，各工作场所缺少相应的检测标识，主管部门缺乏相应的监管，建议要完善相关的这些制度及操作流程，增添必要的警示标识。主管部门定期要开展巡查活动。

在职业安全健康管理方面，针对污水战等工作的这些后勤的一些工作人员，或者是外岗位的一些工作人员，在接触污水的时候，它操作缺乏必要的这个标准预防的概念反复测试不到位，建议要加强这一类人员的培训，根据暴露的情况跟等级采取相应的正确的防控防护措施。最后一个建议就是要完善取感染性职业暴露以外，其他包括像方程性职业暴露、化学性职业暴露才管理，制定相应的职业安全防护与预防伤害的措施、应急预案处置及改进制度等等，完善相应的这些要求。最后要感谢盛院长、刘主任这几天的前程陪同，感谢大家的积极配合，祝医院的明天更加美好，谢谢大家

医疗三组

我们的现场辅导评审的情况向大家做一下汇报。药师组就是医疗三组，属于药师组，我们有 30 项条款，其中 8 项是基本款，所以基本款还是比较高的。先说一下亮点。第一是院非常重视本次现场辅导工作，所到科室和部门科转副市长热情积极。医药、户剂等参评人员，大家克服工作忙、任务重点困难，积极参与、支持配合，非常友好，令我非常感动。科室音频准备工作较好，包括辅导所需的各种文件准备人员的准备到位。围绕本科史专业条款要求的准备，还有针对前两次专家辅导指出了问题的建议的整改情况，基本都准备到位。以上充分展现了一种认真的态度和积极向上的精神。

第二个索道科室部门已经按照国际院评审认证标准 2021 年版调岗要求进行了认证工作，在落实标准方面取得了一定的成绩，包括我们的人员的培训，部分管理制度与记录的修订和补充在贯彻落实工作方面也正在进行中。通过三点现场评审辅导，看到我们医院评审认证工作正在正确的轨道上积极的推进，并取得了明显的进步和提高。陪同药室组就是我们医疗三组评审辅导的人员有药学部、医务处、护理部等多部门参加，部门间紧密合作，对发现的问题现场记录，反应积极，效果良好。院党委书记、副书记一把手亲临现场，跟组参加现场评审辅导工作，令大家深受不误。对全院国际院评审认证工作给予了很大的支持和促进。

第三医院还有很多的亮点，如药学部药品采购保障，本院东西两个院区，荷市还有 49 个社区医院，他们的工作非常的繁琐，工作量巨大，面对国家药品集采，国坛医保政策 DIP 或者 d 耳机第实施及普药涨价短缺、药品断供等问题和困难，能够保证药品供应。功能科向全院还有社区 100 余个科室和部门开展心电图联网线上诊断， 24 小时提供服务，使心电图诊断质量有保障，提高了全院诊断水平，使患者获得最大的受益。

现场辅导评价中还有一些优势和亮点，按照反馈要求和时间关系，不再一一列举。开层亮点。关于存在的不足与改进，建议第一个要比管理的制度培训还有待进一步的加强。部分科室对管理内容还不够熟悉，如访谈、遗失共识药食。对于高危高警示药品的清单、超说明书、用药品种目录严重药品不良反应、不良事件、麻醉药品、麻醉药的区别等等，作为马匹克意识都不太说得不太明白，可能也比较紧张。所以以上药品的管理法律法规如果不属于或有制度不知晓，在落实方面 b 站会受影响，存在一定风险。

第二，特殊使用机抗警要专家会诊，审批工作还有待进一步的规范。对照国家管理规定执行抗感染多学科诊疗制度，还需要去实施病理记录。第三医院东院、西院设置门诊、急诊、药房，当前都没有配备美洛培男等特殊使用及抗菌药物。为了保障急诊严重感染用药及时，门急诊药房建议门急诊药房可以配备特殊使用及抗药，如槟榔或者泰宁这种，这是不违规的。仅做急诊病人使用，不用门诊病人这儿，以减低病人的病死病。我们知道畸形色酸综合征如果提前一小时用上，有效抗药被降一次大概 10%- 20%。

第四，药品储存管理方面也存在一些问题。包括我们的药库、药房，各药房药品品种数量都比较多，场地可能显着不足，所以我们的药品分类摆放还不符合要求，包括中药、西药都在一个架子上。包括你的药库也是这样，所以在分类方面还不符合管理规定，有堆放、混放的现象。以上问题整改也应该是很快就能实现。

第五是药品审核调剂问题。两个病区各药方处方、医嘱审核，包括我们的重要颗粒饮片的审核，都是经过信息化审核，还是非常的先进，现在做的比较好，但是各调剂岗位药师的审法这方面就显得有些忽略或者缺失。因为没有进入，在这方面应该高度重视，给予整改。所以发现用药发错药，用错药的问题，刚才这个苏老师也已经讲了这个问题，也包括我们护士用药前对药品审核工作也应进一步加强。药师要求四查实力不实要求三查，企业加起来是几差几。那为什么还能用到别人身上？证明我们的管理可能还存在一些不足。所以减少最大限度保证患者的安全，减少药品损害，减少医院性严重不良事件，也是我们每个医护人员。这比较是三甲拼接，第六是甲坠春的药品， upper 是都是主要重大安全模式，全脱光了。还有包装没有脂肪措施，影响药品质量，这样给予关注我们日常的监管包括我们的抑郁院抢救药、基本基数药的管理，就是说基本数量的管理，药品都没有质量监管记录，仅有一个效期进入，这需要进一步的完善，存在安全隐患，所以建议药学部门要积极的配合临床，制定全院统一的检查表，进一步加强药品从源头上进行监管的参考证，患者运用安全。

第七东院、西医院住院药房按照医嘱本药单发放特殊管理药品就是我们的精二药品，大家特说特殊管理药品是多麻、精、胖、益智能。那么精日药品不是普药，它要求要有处方，保存期限不少于两年，是根据我们国家处方管理办法这部长令法规文件来执行的。我们现在由于说无纸化办公这方面没有采取到一定的有效措施，建议我们医院建立电子住房模块，让我们的临床医师不仅开移除使用这些药，同时要开今日药品处方，放在电子处方法必要的时候打印，平常打印。但是我们要是要审核以后发药就可以解决这些问题，否则你不符合法规的规定，我们怎么能通过评审呢？平常日常管理都受影响，所以这个问题也是能够解决的。

还有一个本院门诊疼痛专用病例的问题，就零散第三张纸，这个是不符合，没有装病成病例的样子。专用病例，我们使用的专用病例也不符合咱们国家充分管理办法要求，而且缺项。三张纸里缺少代犯人身份证，包括每次取药来，我们要医生，医师要进行疼痛评估的。有带病人来了以后，你要看一看这病人还在不在，所以一直拍下去。病人如果不在了，不在世了，那我们还始终离开，这样风险就很大，所以建议我们应该进行疼痛评估，要有记录。这记录在哪里？记录在疼痛病例里。

我们的药师要经过审核以后才能发药，看看病人哪天来的，开了 5 天药， 3 天就来了，那他的药没吃完就囤药，囤了两天，这样长此下去这导致流失牛逼，那我们可能导致违反，所以这个问题也是基本调侃各位，因为应该注意还有住院麻醉药品处方、天气项目不全，我们看到了很多处方待办人处都是很差，都是斜杠。

没有大家知道这触发它的项目是国家规定的，我们都应该是执行的项目不选，没有代办人身份证签封，认为住院的病人就不需要签，但是发药的要求是把药发给谁了，谁就应该签字，基本就是护士应该欠你身份证。有的护士不理解，说那我保护我的隐私，我不能签这个岗位，那就不胜任了。全国都是这样的。

还有本院超说明书用药目录多达 167 个，管理成本及管理风险很大，一些药品是否需要纳入超药品说明书愿望管理也值得我们重新确认。这些据说都报药史端的药物来学委员会通过了？多少年以来应该进行顺利，尤其是新冠救治当中，绿色通道进来等等。确定超说明书用药批准的原则应该是特殊疾病治疗是必须，没有好的治疗药品获得或者替代用药安全可控，病人受益远远大于受害，不能因为治疗常见疾病给病人带来大的风险和不良后果，要根据国情愿情管理好超说明居用药，能不用就不用。为了患者用药安全，减少风险和医院性药品损害，超说明书用药应检近检。

这是上午也看了看，这行我们看到两天大概一半以上都可以。据说我们经常说专家会产生疑议，那么从我们整体来看，该少用就该少用。临床药师的工作职责、制度、工作流程还需要进一步的规范和落实，临床药师发挥作用方面还存在不足，应该发挥药学专业特点体现价值，具有更多的时间在临床去工作，为患者服务，为我们医疗护理、患者家属来提供安全和医疗支持。

林春耀师兄弟工作重点，我们现在还在去看知青同一书。这个知心同意说不是药师所要做的事情，我们该做什么不该做什么。应该找准 5 分钟工作职责范围所在。因为临床药师国家下重点这么大的力量和我们医院下这么大的力量培养临床药师，我们的主要任务是啥？使病人安全和理妙不应是仅统计药品使用管理的各项指标。第十二医院还没有建立院内临床不用药品的管理程度，就是剩余药品这一块，医保也不干，审计也要找事，财务也不担当，但是沉浸在病区，这些药品是很危险的。圣药品沉淀在病区，存在药品管理及使用安全问题，药品长期沉淀在病区会带来过期、失效或流失的风险，一旦误用了过期药，会给病人带来损害的严重。那时候都把它收回来，在这个瓶审之前都把它给它装在一个屋里收起来，先锁起来，最后被瓶水发现以后一票否决。那所以必须要科学的管理，再提还有我们的营养服务存在不足与改进，这些不是核心条款。

根据医院的安排，我就不再说了，还有我们的中医服务，还有精神科技服务，还有我们这个检验科，是一个大科，要进一步加强世纪的采购合同出库、质量管理，关注冷链证明的收集，按照入库标准、拒收标准、拒出标准，要管好我们的时机，从源头上保证我们所有的检测结果，保证质量。

第二是进一步规范对过期不能使用的事迹报损消费的管理，建立逐级审批制度。第三，加强对于自制纯净水储存的管理，我们的水都是运用我们自己的，如果水源污染以后，我们整个结果就受影响，所以防止因水源染峻影响整个检验检测结果。第四，建议我们每年因为我们这个设备非常密集，在那个单位平方面积之内，我们要多少一个电流量的问题，所以要求我们对这个仪器设备密集的区域给垫满了变现了。要每年以我们本院的电工进行全面检测，防止电线着火的问题。还有临终关怀我们的刚刚起步工作还有很大的提出空间，也不讲了。在评审辅导过程中，有些问题在现场与相关部门和人员进行了沟通，这里不再赘述。由于检查时间短，项目多，可能发现问题不全面或存在片面上，反馈内容可能有不当和疏漏之处，尽情谅解。

医疗一组

风神风暴第二点预演，领导高度关注辅导工作，我们在十七日发现高风险的问题之后，那么邱主任及时汇报主管理院领导，范院长当晚亲自主持专题会议，还原事件的这个出职过程，并提出下一步整改的方案。第三，护理部及心愿输血科细化质量管理标准，将核心制入及管理的规范，形成查检表把控环节质量保证、保价结果。质量体现在第一，对美丽输血病例的这个质量控制做到了全覆盖，那么访谈临床医护人员也基本掌握了数学安全的相关要求，做到书写安全的质量控制的闭环管理。护理部善于利用管理工具做质量分析和关键环节质量的平和。三级查房制度落实，较好体现了不同层级护理人员为患者提供较标准的专列护理服务。下面我们以问题为导向，对主要问题进行反馈。

第一点，患者安全方面存在的不足和改进的建议。第一，制度建设与实施。部分制度建设与这实施存在的相关问题。首先查对制度未明确对高警示药物这个调剂和使用前的查对的具体要求。第二笔查看东院创伤骨科、 ICU 等科室交接记录。一是 12 小时值班制，但仅有一次交接班的记录，原因为系统信息，系统不支持事实显示交班制度的记录时间，也就是说它限定为交班记录为每天早晨 8 点，与临床工作模式不符。二是我们访谈了到访科室的值班医生、白斑医生分管的危重患者，在其下班后要观察和出职的事宜，多以口头交班形式，并无交接记录和签字，不符合核心制度要点的相关要求。

第三，抽查了东院局后勤工面部门信息科值班与交接班制度及交接的记录。信息科仅对这个临床上报的处理事宜进行了交接，未对各项设备运行状态进行交接。供电部门两个区域共放置 6 台变压器，编号有这个重复，其中两台为同为第三编号，两台同为第四编号，建议每台这个设备应采取唯一编号的这个要求。

B2 自建立专科常见疾病诊疗常规和技术操作流程的相关工作问题一部分科室对建立专科疾病诊疗规范的要求理解的不是非常的透彻，比如我们在放射科室其实下载和印制了六项行业的这个专家共识，为原版的资料，也对全员进行了培训，但是没有结合医院的具体情况，结合工时的要求，对科室的操作规程进行本土化。

第二，我们抽查了 9 个护理单元，分别存在护理常规未覆盖收治病人的全范围，比如说神经内科，仅对这个常见的前诊疗的这 10 种病例进行了这个护理常规的这种编织。其实护理要求跟医疗这个要求是有区别的，未依据护理团体标准修订护理操作技术，这个操作规范，住院患者自理能力的评分不准确，住院患者异常体征、未交接等问题，有的是点的问题，有的是面子的问题。那么因此我们建议职能部门应加强核心制度的落实和监管，应这个指导临床科实依据相关的法律法规、专业指南、行业标准等要求，结合医院及科室实际的情况，完成诊疗规范的这个完善，制定、审核、培训、落实及日常监管的职能。持续改进医疗和护理的这个质量，保证患者的安全。

第二，人文关怀方面存在不足。第一点，医院在保护患者隐私方面存在以下问题，我们访谈了 ICU 工作人员，未落实患者入驻 ICU 时，应履行患者及家属入住男女混合病房的告知义务。第二点，人性化服务措施没有落实到位。比如门诊、药房咨询窗口没有开启，访谈负责人，因由当日是由值班人员监管，但是未对患者进行文字的告，这个粘贴告知的这个要求的这个粘贴相关的告知，我们询问了值班人员也不了解，他当日是兼顾了药房这个咨询窗口的职责。

第三是投诉和不良事件的管理。第一点，医院分别建立了客服中心、一条办、质控办，处理投诉和纠纷，开展不良事件的管理。并建立了医疗质量和安全管理信息相关数据库的管理制度，院高两级定期分析投诉等事件，但是我们没有见到利用投诉事件这个信息资源和医疗质量和安全管理相关的信息的数据进行根因的分析，完善质量与安全管理系统的有效方案和数据。这个为我们可以说为利用这个二八法则等管理工具用于医疗质量与安全的管理。

此外，医院对二对三级、四级不良事件没有根因分析的管理要求，建议要依据患者安全专项行动方案提出的相关要求，即重点关注医疗质量隐患问题或未造成严重不良后果的附近事件，对不良事件反映的安全隐患开展重点整改，采取有针对性的预防措施，预防不良事件的发生。

第二，我们最终一例 2023 年给要错误的不良事件整改情况多为对个人的处理的这个记录比较多，但涉及根因分析、质量管理问题的讨论记录的比较少。备件完整的整改方案包括如何完成完善查对制度计划给要核对流程、核心制度的再培训考核的情况、质量监管的结果等等。

我们查看了药剂科今年 1- 4 月份发药错误的案例高于去年同期发展的隶属，发生的隶属也未见相关部门的整改方案和职工分部门的直管要求。对此，我们建议应落实国家颁布的医疗机构投诉管理办法 2019 年的相关要求，落实不良事件的管理的这种要求，建立依据信息化平台及数据分析，为医院提供质量与安全管理改进方案，持续完善质量体系建设的这种机制。

第四，书写服务存在的问题。东苑区输血科为一例飞响幼患者，同时放两个单包装的这个输血的这个血液，其中一旦放置时间超过了 30 分钟的管理规定的实现，不符合输血规范，即医院相关这个关于每次只发这个向临床发放一个独立包装。别的要求，建议相关多时要完善发血相关的制度和流程，而且制度应与流程要一致，强化养院区疏解安全的同质化管理。

第五，放射与化疗服务方面，这个我们到访了主流科，对，主流患者就是在护理工作当中仅开展了癌性疼痛的肠沟常规的评估，未开展全面的评估，建议依据相关团体标准，完善评估工具、评估时机、护理常规的修订等相关的工作。以上是重点反馈的内容，因为这个几天的大量的陪同都有录音和记录，因时间关系，我们不再一一的赘述，总之近三天的辅导工作，这个得到大家的这个支持，那么呢，请各职能部门应该可以说要掌握质量检查的思路和方法，学会举一反三的这种工作的这个思路和质量的方法提升。

管理一组

发展好，下面的话，我代表管理组做反馈。关于制式辅导的任务来源、时间安排方式，登录上的专家设置的，我就不再重新说了，简单介绍一下管理一组的话，走访了 17 个部门和 5 个临床以及科室，访谈了 3 位医院领导， 100 余位车主任、副主导的员工、牛骨卫浴患者和家属，查阅了 70 余份资料， 3 份限制病例、 30 余台设备啊。所以现在就把你的这个辅导的情况反馈有效。

第一个是亮点等于一，深圳市光明区人民医院历经 71 年发展，现已成为一家拥有 160 张床位、 3, 500 余名员工、 47 个临床应届科室。咱们行业有东西两个月期有 75 个病区，是吧？这个和先进的医疗设施设备能承担区域内极为重症的三级甲骨中医业。近年来，医院致力打造特色学术团队，分别引进了浙江大学医学院附属儿童医院儿童保健团队和四川大学华西院学管中心团队，快速地推进学科发展，使儿科核心全外科进入亏深圳市 310 工程学科，由此带动全员的学习建设，不断提升医院质量，服务于医疗质量服务能力，促进医院高质量发展。

二、医院领导高度重视医院管理，在医院成功晋升为三甲医院的基础上，及时开展国际理念重点工作，至今已请深圳卫健医院安排专家开展了 3 次国际医院评审任务的现场辅导。每次辅导，一线领导都全程参与，全院干部员工热情投入，依据专家意见，对照标准认真进行测验，从而有效地提升了标准和易重性理念的现代管理产品。

三、医院设立的总会计师、财务机构设置、人员配置符合规范要求，能严格执行国家相关法律法规和财富管理制度，全面实行预算及全程的核算管理，不断提高医疗资产利用效率，重视医疗服务收费和收费基础的工作，配置了价格及医保管理专职动员人员。基本医疗保险管理制度规范，定期开展抽查住院患者医疗身份情况，不断提升医疗收费服务管理水平。

四、有专人管理。图书馆能充分利用信息化及广东省医院图书、户籍等方式提供多种医学文件的查阅产服务，并开展满意度调查，不断改进服务。第五，对外委托服务项目管理制度健全。项目招投标符合规范要求，管理部门可能依据服务同服务内容和标准进行监管。六、促进医疗资源扩容和下沉。加强医工体建设，实行分级诊疗，成效协助医院进了社康管理中心。下辖 49 个社刊负债，其中国家释放有 3 家，广东省释放有 3 家，深圳市释放有 5 家。将优质的医疗资源下沉基层，不断提升四二康中心的增量水平。我们收藏了 2023 年医院与四海康服务站双向转走的纪录。四海康服务站向医院转走住院病人是 1, 716 人，医院向斯尔康服务站下转，志愿病人 852 点，直接很难的是往下转，是吧？所以这个成绩还是很显著的。在深圳市社区健康服务绩效考核中，总成绩连续三年优秀，常年全市第一， 2021 年基本公布卫生服务考核获得管控成绩第七。东西两院区的门诊、急诊、病房办公的卫生间清洁干净，没有异味，没有烟头，地面很有洗水洗手设施，设备。期权之后我们实时两个月去了，我一直在办。确实是有真实的一个文明城市的人民建区城市得到体现，中国有企业第二个要反馈的是传折者的这些部署。一、医院的名称有待规范，医院于 2023 年 10 月终止与中国科学院院校合作关系。后深圳市光明区卫健其发明将原中国科学院深圳医院霍博光明医院第一名称改为深圳市光明区的名医院，医院没有及时完成相关跟工作。东西两院区医院的开匾宣传党提供的材料中许多地方依然沿用中国科学院、深圳医院、光明啊。这个国书记也跟我们介绍其中一些原因，这可以理解，但是这个也希望医院经常能遇到主体，现在主体已经变更了。

二、文件管理不可规范抽查 2023 年 12 月编制的提测医院制度汇编缺乏前沿及汇编说明页发布、更新及停止执行。没有发布、更新及执行的通知。其废止之前，这个制度汇编的这个相关文件无法保证医院制度汇编版本的当前性、专区性的可用性。收藏的文件显示文件起草沈定方不更新及废止不规范。如相关管理组织人员变动没有及时进行更新调整。

方三行政总值班制度不健全，没有体现东西两院统一管理啊。这个仅仅提供了西医院区的行政组织班，是这个没有包含东西的，所以缺乏值班人员辞职认定及培训理论内容。四、质量以医疗以安全管理，组织体系建设有待加强。没有提供医疗质量安全管理委员会的组织架构图，现有的相关管理委员会设置与职责有待进一步的优化。职能部门对医疗质量监测、预警、分析、评估及对科室质量安全管理小组的工作的监管有待加强。五、健康教育与科普宣传工作有待加强。走访东西两院门急诊、土外肝胆病区、泌尿外科病区，均没有见到健康教育与科普宣传图片与宣传手册。产科孕这个孕妇孕期保健科普宣传有待加强。六、投诉管理工作有待加强。听，本医院投诉管理办法不符合国家卫健委颁布的医疗机构投诉管理办法的要求。东西能源区公司的投诉告知问题供知。七、禁烟工作有待改善，东苑区花园禁烟标识旁有两吸烟，一边是禁烟的标识，旁边就是想念大家，周边有很多的烟台。8日间手术质量安全管理制度和评估工作机制有待进一步完善。抽查钢板阻碍和力量外科没有提供日间使用病人医院时病情的评估与告知记录，没有随堂的记录，所以这是咱们要充分利用，咱们是在传统一个优势，要把地理的安全这个维持中心的安全一定要进一步加强。

第三是反馈一下成员的建议，这个提了这五点，一、尽快完成医院的定理工作。完善娱乐，落实医院文件控制制度，以确保医院新办制度这边的正确使用。加强东西两院局的统筹，全面落实相关管理规章制度，实现医院的同质化把控目标。四、加强健康教育、理需普宣等工作。第五，全面落实体验戒严工作。在深圳市光明院，中国人一人难忘的三天来，医院领导、相关部门、科室干部员工给予了我大力的支持，所到的科室部门都能充分感受到各位同事对燕的热爱和对我们的热情的欢迎。辅导中大家能相互学习，积极的交流互动，为顺利完成此次辅导中国提供了纽约条件。在此，我对深圳市光明院的各位领导、全体员工表示衷心的感谢。课题值得一提，要感谢的是副本副书记方志与院长亲自参与之道。

管理二组

医院评审评价研究中心就是委派了我们这个专家组一行 7 人，这个于4月 17 号到今天十九号，我们依据国际医院评审评价标准，这是 2021 版的中国版，对贵院进行了现场辅导，通过现场查验，这个分组答疑还有集中反馈等方式。这个对三年来对这个贵院的这个总体的情况进行了这个检查和这个现场的这个辅导。嗯，因为我是第三次上咱们医院来进行辅导，通过这也这三次有一个感受。第一个就是三次辅导过程当中，这个医院领导高度重视。而且每一次我们从酒店到医院都有这个，像咱们这个院领导，还有咱们的配检人员都在亲自迎接，充分反映一个咱们医院每到每个科室在检查过程中都那么热情，也反映了一个整体的一个精神面貌。那么第二点我也感觉到经过前两次的辅导，对以前所发现的一些问题，这次有了一个极大的这么一个改观。各科室都非常的努力，能够力行力改，这个达到了一个非常好的一个效果。那么通过这第三次辅导，这个在线上，嗯，我们这个专家也是结合这个评审的一些条款，我们再次进行了详细的一个勘察，也发现一些需要提升的一些问题。嗯，现在我就代表管理二组就这两天来在辅导过程当中发现的一个不足，还有一些改进建议，这个向大家这个反馈如下。

先说亮点，嗯，因为按照规定，我们其实每到咱们医院，每到一个部门和科室，有好多亮点也是值得我们学习。但是按照这个时间的要求，只能最多反馈三个单点，那么第一个通过前两轮的这个认证，这个评审辅导医院能够围绕专家上次提出的一些问题及时整改，确实提升了后勤保障工作的一个综合管理能力，因为我负责管理二组，你比如说护理部能够积极开展一个服务临床的一个活动，通过日常督导，还有一些智能化的一些管理，对这个物资下送，还有植物洗涤，还有适这个适当改善，还有保障维修等等这个各项工作的满意度。

嗯，通过这个从这个各项这个满意度策略结果来看，是逐步在提高，那么第二个人力资源部门能够依据标准建立和完善这个全院的人力资源配置的一个管理体系，定期对各科室还有这个人力情况，还有一个梯队情况进行评估和分析。结合临床和 EG 科室的一些需求，那么能够系统性的开展一些规划的一些调整，确实改进颇有成效。

那么第三个医院的员工对于岗前和计较这个内容，这个还是比较全面，覆盖面积也比较广，那么最后的这个基教的这个达标率还是很高的。另外建立了定期组织规划、自查和监管的一些管理机制，能够及时的推进完成的一些进度不断改进，培训工作的组织与实施确实也取到了较好的一些效果。

那么三个亮点之后我就说出问题，那么第一个首先从风险和应急管理这个主题上存在一些不足。在这里边我们标准要求医院与各相关部门，比如说急诊科、内科、外科专业课时，包括咱们的基础专业，还有药学、医学、影像这个临床检验输血，包括医疗器械部门和保证部门每年开展至少一次的各类突发事件的总体医院和专项医院应急的医疗救援的演练。

那么在我查阅资料当中，对一级科室部门的现场演练缺乏一些支撑资料，这个就未能达到功能 3.1.4 的这个细则规范的一些要求。所以建议相关部门能够这个再次制定咱们的演练计划，对各部门的应急培训和演练定期实施，自查实施督导，提升各岗位相关人员掌握主要应急和防灾的一些技能。

那么第二这个主题就是人力资源管理这里边存在不足。第一个按照国际认证的评审要求，医院在对员工不良表现管理上仍不完善。在日常工作当中，对于技术评估和发生医疗纠纷等违法，这个违法制度和流程的这个员工有处罚措施，但在科室层面上对员工面对面的辅导和指导，这个措施落实不明显，没有看到相应的记录。所以鉴于员工所在课时，加强对问题员工的管理，寻找原因，制定措施教育员工，避免出现同样的这个问题和错误。

那么第二医院建立了航风建设与管理的组织和制度体系，在开展医药构交领域不正之风专项治理活动当中，重新启用了咱们的防桶方的转接系统，由于系统问题，这个到现在为止并没有真正的起到的一些预警作用。所以建议尽快联系相关系统工作人员、工程人员优化系统的设置，做好升级维护，调整系统功能，要求达到航空的一些监督效果。

那么第三个医院缺乏有关航空建设方面的投诉统计和分析，咱们有全员的各个渠道的这个投诉，包括12345，包括来自来访等等，这些投诉咱们都有统计汇总。这个，但是单独航空的这一块缺乏，所以建议通过将各个渠道搜集来的投诉问题，把航风事项单独的单这个单列分裂，这个分类分间进行分歧整改，利用典型的实例开展一些警示教务。那么第三个信息管理，这里边这个信息部这个对这个前两次的辅导提出的一些问题都逐一的进行了整改。但是这次你要发现一个新的问题，就是在文件和制度的更新上，当然这个需要有全员的一个统筹，因为全员的整体安排要可能要做下一步的调整，具体表现在这个三方面。

第一个就是目前咱们医院的名称已经改为深圳市光明区人民医院，但是许多文件目前仍沿用中国科学院大学深圳医院光明的这个标题。那么第二所展示的文件跟以前差不多，因为现在已经到了 24 年，所以反映咱们 23 年整年的这相应的文件可能更新不多，医院的文件多在停留在2021，还有 2022 年份缺乏的时效性。第三，随着这个法人的变更，咱们方愿过来，那么医院各出下一步，可能院各专业委员会，包括领导小组的组织架构，可能下一步的有待逐步调整。所以建议国际认证这个正式的聘制，以前这个伴随着咱们医疗机构这个职业许可证，就咱们的大照正本和副本的变更，这一系列的诊疗服务许可能都随之要变更。那么各专业委员会，包括信息化建设领导、教组成员等组织架构也要相应的调整到位。

那么第四个这个主题就是设备设施后勤管理这里边存在不足。第一个这个主管部门，这个虽然开展的大型医用设备效益、成本效益等分析评价，但是缺乏什么呢？大型设备使用情况的精细的一些分析和有效提升设备使用率的这个合理化建议在设备使用功能开发上没有能够展现相应的智能材料。所以建议主管部门健全社会评价制度，并能够落实精细的分析各类大型设备的成本效率，并将分析结果能够反馈到临床，提升大型设备的使用率。另外，在设备的使用和功能开发上，要指导临床一级课时进行挖掘一些内在的一些功能，提升这个临床诊疗辅助应用和医学科研的这个项目的一些开展。

那么第二个全员的强制鉴定设备仍有极少部分存在着年检的时间的空档期，个别牵连设备，你比如说我看这个东院的水泵房的两个压力表，没有年检标志或者是漏检，所以建议主管部门能够建立全院的计量收费台账，能够全院一盘棋统一管理，不会继续跟进与市这个计量监测部门进行下一步的进行沟通，整体能达到咱们全院的牵连事故的 100% 的这个合格计量要求。

那么第三个医疗器械不良事件有统计，有定期分析，但是统计分析方法没有能够遵循国家新的一些文件要求。那么建议按照国家卫生健康委这个患者安全专项行动方案，这是 23- 25 年的咱们一个规划新制定的医疗质量安全不良事件分级分类标准，进行四类 9 级的方法统计汇总。依照严重程度和给患者造成的一个损害程度开展根因分析，这等整改措施能够做好风险管理和医疗安全保障。

那么第四个医院有具有可行的严格控制与降低能源消耗措施与控制指标，但实施过程当中也取得了一定的成效，但在数据分析上，这个缺乏与国家、省级、市级层面上的一些基线制的比较。建议参照全国三工烤座公布的结果中节能降耗指标一个中位数或者是平均值来比对医院的实际效果情况，更好的能够做好咱们医疗运营和医疗保障工作。

那么第五个东院区的视频监控工作有待加强管理，我查看了近几次的岗位培训签到记录，这个参加人员不完整，视频监控室的时间由这个校对的一个登记，但是室内多个显示屏时间仍然误差大于 30 秒。 UPS 没有定期的维护记录，询问了配件人员，一旦停电以后，这个系统能够维持半小时，不符合关于加强医院安防体系建设的指导意见当中对断电后的视频监控系统工作实践的要求。

以上是关联二组的这个辅导反馈不足之作，也敬请批评。再次感谢这个，这两天来这个黄继新党代委员，还有吴聪立主任、肖丽华主任，还有其他陪检人员两天来的陪同和召。嗯，也感谢咱们聘诊办这个余战国主任还有王主任二位的这个细节生活照顾。嗯，这个也预祝这个深圳市光明人民医院在国际医院认证评审当中能够取得好成绩，谢谢大家。

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