西安市医疗保险制度思维导图

U248012522

2024-11-04

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保险制度

医保支付

发展趋势

医保管理，保险类型，医疗救助内容讲解

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思维导图大纲

一、基本医疗保险类型

（一）职工基本医疗保险

1.参保对象城镇所有用人单位职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

缴费用人单位和职工共同缴费，缴费基数一般为职工工资总额。灵活就业人员按规定比例缴纳，缴费基数有相应规定。

医保待遇门诊待遇：普通门诊统筹，有起付线、报销比例和年度最高支付限额。特殊病种门诊，针对特定慢性病、重大疾病等，报销范围和比例不同。住院待遇：起付标准根据医院级别不同而有差异，报销比例也因医院级别和费用段而不同，有最高支付限额。

（二）城乡居民基本医疗保险

参保对象具有西安市城乡居民户籍或取得西安市居住证且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的人员，包括农村居民、城镇非从业居民、大中小学生等。

缴费个人缴费和政府财政补助相结合，不同年度缴费标准有所变化。

医保待遇门诊待遇：门诊统筹，有一定报销比例和年度报销限额，部分地区还有家庭医生签约服务相关优惠。特殊门诊疾病报销政策。住院待遇：起付线、报销比例和最高支付限额根据医院等级划分。

四、医保管理与监督

（一）医保经办机构

负责医保政策的宣传、参保登记、费用征缴、待遇审核支付等工作。建立医保信息系统，管理参保人员数据和医保基金运行数据。

（二）定点医疗机构管理

医疗机构需取得医保定点资格，遵守医保协议，规范诊疗行为。医保部门对定点医疗机构进行监督检查，包括医疗服务质量、医保报销合规性等。

（三）医保基金监管

建立基金监管制度，防止基金被挪用、骗取等违法行为。通过日常检查、专项检查、智能监控等多种手段保障基金安全。

二、医疗救助

（一）救助对象

特困人员、低保对象等重点救助对象。低收入家庭成员、因病致贫家庭重病患者等符合条件的困难群众。

（二）救助方式

资助参保：对符合条件的救助对象按规定资助参加城乡居民基本医疗保险。门诊救助：对特定门诊费用进行救助，减轻负担。住院救助：对救助对象住院自付费用按比例救助，设置救助上限。

五、医保与发展趋势

（一）医保目录调整

适时调整药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，纳入更多高效、安全、经济的医疗资源。优化目录结构，提高医保基金使用效率。

（二）医保信息化建设

推进医保电子凭证的普及应用，方便参保人就医结算。建立医疗保障信息平台，实现医保业务的信息化、智能化办理和数据共享。

（三）多层次医疗保障体系完善

鼓励发展商业健康保险，与基本医疗保险互补，提高保障水平。探索建立长期护理保险制度，应对人口老龄化带来的失能老人护理问题。

三、医保支付方式

（一）按项目付费

根据医疗服务项目价格和实际服务量支付费用，是传统支付方式。

（二）按病种付费

针对特定病种确定统一的付费标准，促进医院合理诊疗，控制成本。不同病种付费标准不同，有相应的临床路径。

（三）按人头付费

主要用于基层医疗卫生机构门诊服务支付，根据服务人数和约定的人均费用支付。

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