医疗保障制度与基本医疗保险用药管理思维导图

U217001655

2022-11-23

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医疗

医疗保险

对医疗保障制度与基本医疗保险用药管理的概述

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思维导图大纲

一、医疗保障制度

（一）城镇职工基本医疗保险制度

1. 基本原则

基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担

基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

2. 覆盖范围

城镇所有用人单位，都要参加基本医疗保险。

企业职工

机关单位职工

事业单位职工

社会团体

民办非企业单位职工

3.缴费办法

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右

职工缴费率一般为本人工资收入的2％

4.基本医疗保险基金

统筹基金

个人账户

5.费用支付统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。

（二）城乡居民基本医疗保险制度

1.基本原则

统筹规划、协调发展

立足基本、保障公平

因地制宜、有序推进

创新机制、提升效能

2.六个统一

统一覆盖范围

统一筹资政策

统一保障待遇

统一医保目录

统一定点管理

统一基金管理

二、国家基本医疗保险药品管理

（一）确定《药品目录》的原则

以“临床必需，安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应”为原则，同时也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。

不能纳入基本医疗保险用药范围的药品。

主要起营养滋补作用的药品

部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类

用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂

各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂

血液制品、蛋白类制品（特殊适应证与急救、抢救除外）

劳动保障规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品

三、定点医疗机构与定点零售药店的管理

（一）定点医疗机构的管理

1.定点医疗机构概念

是指经统筹地区人力资源和社会保障部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

2.定点医疗机构应具备以下条件

符合区域医疗机构设置规划

符合医疗机构评审标准

遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度

严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格

严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备

3.申请成为定点医疗机构需提交的材料

·（1）执业许可证副本。

（2）大型医疗仪器设备清单。

（3）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担医疗保险服务的能力。

（4）符合医疗机构评审标准的证明材料。

（5）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

（6）人力资源和社会保障部门规定的其他材料。

（二）定点零售药店的管理

1.定点零售药店概念

是指经统筹地区人力资源和社会保障部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

2.定点零售药店应具备以下条件

（1）持有《药品经营许可证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格。

（2）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量。

（3）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。

（4）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力。

（5）能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格。

（6）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

3.申请成为定点零售药店需提交的材料

（1）药品经营许可证和营业执照的副本。

（2）药师以上药学技术人员的职称证明材料。

（3）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况。

（4）药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料。

（5）人力资源和社会保障部门规定的其他材料。

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