脑外伤、脑肿瘤所致的精神障碍思维导图

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2024-06-22

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精神障碍

疾病分析

病例分析

精神障碍的分类，临床表现等内容讲解

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思维导图大纲

颅内肿瘤伴发的精神障碍

临床表现

一般症状

精神症状

快速生长的脑瘤均易出现意识障碍

生长缓慢的脑瘤常常出现遗忘痴呆、人格改变等症状。

躯体症状

颅内压增高的三主征

头痛出现的时间与颅内压增高的程度不一定成比例

头痛出现的时间与占位性病变的部位常有关

局限性症状

额叶

自主运动障碍

额叶背外侧面肿瘤可引起对侧肢体共济失调症状

中央前回运动区肿瘤可引起局灶性运动性癫痫

语言表达障碍

主側额下回后部即前言语区肿瘤可出现运动性失语。

精神活动异常

额叶肿瘤患者伴有人格改变，表现为行为放纵，情绪欣快，稚气，戏谑玩笑，不知羞耻。

额前叶特别是两侧性损伤时，记忆力和智能减退、情感淡漠，迟钝，不注意仪表整洁，注意力不集中，行动缓慢，表情木然。

颞叶

颞叶前端海马沟回时主要表现为精神运动性癫痫，又称海马沟回发作。多以幻嗅幻味为先兆，之后出现梦样状态，有似曾相识感和似不相识感，伴有幻视、幻听强制性思维和恐惧感。还可有精神自动症。

精神症状的发生率较高

痴呆、人格改变、激惹、攻击、暴风性情绪、强暴行为、焦虑抑郁

顶叶

顶叶肿瘤引起的精神症状较额叶和颞叶少

央后回感觉中枢肿瘤可引起对侧感觉性癫痫或对侧肢体皮质复合感觉障碍。

主侧顶叶受累表现为手指失认、失算、失写及左右分辨不能称Gerstmann综合征

主侧角回病变可产生失读症。非主侧顶叶病变可产生躯体和空间辨别障碍。顶叶肿瘤较易误诊为痴呆和癔症。部分患者可有抑郁表现，人格障碍相对较少。

枕叶

较少出现精神症状

视觉障碍，可出现色觉失认、偏盲、视物变形、视物增多等症状。

部位癲痫发作，可有原始性幻视。肿瘤累及颞顶区，可出现复杂视幻觉。

胼胝体

早期出现精神症状，胼胝体肿瘤引起的人格障碍与额叶肿瘤类似

胼胝体前部肿瘤早期易于发生痴呆

事实上胼胝体前2/3处肿瘤的精神症状和额叶肿瘤很难区分。

膝部肿瘤可累及中脑，引起嗜睡运动不能、异常运动姿势而类似紧张症。

间脑

常出现遗忘综合征。

第三脑室肿瘤引起脑脊液循环的慢性堵塞可致皮质萎缩，导致痴呆表现，这在中老年患者尤其容易发生。

可以有人格改变，表现为主动性降低，行为幼稚愚蠢等。

引起阵发性或周期性的行为改变，情绪时而高涨，时而低落，或易激惹。

第三脑室胶样囊肿患者可出现发作性的谵妄、意识模糊和头痛。

多伴发嗜睡、食欲增加等症状。

垂体肿瘤

垂体肿瘤可伴发多种精神障碍。

具有分泌功能的垂体腺瘤引起相应的临床症状和血液中有关激素水平的增高。例如泌乳素腺瘤引起溢乳和性功能减退，情绪波动。

促肾上腺皮质激素腺瘤表现Cushing综合征，而生长激素腺瘤引起巨人症和肢端肥大症。

垂体肿瘤向外发展，侵入相邻其他脑部可引起相应的临床症状。如向上生长会压迫视交叉，引起双眼颞侧视野的偏盲，双目失明，原发性视乳头萎缩；向外侧生长可导致眼球运动神经麻痹

诊断和鉴别诊断

诊断

临床上出现下述情况应高度警觉：

①出现颅内压增高症状，尤其是呈进行性加重。

②成年后出现癫痫，特别是局限性癫痫。

③女性不明原因的停经、泌乳男性性功能减退伴视野缺损和视力减退。

④成年人单侧性神经性耳聋，伴同侧面部感觉减退。

⑤儿童频繁呕吐而无消化道疾病，伴头围异常增大。

鉴别诊断

老年痴呆一些呈进行性智能衰退的老年脑瘤患者。

癔症脑瘤早期有时神经系统体征并不十分肯定，或者时有时无，如颅内高压随体位的变化而波动，这时易被误诊。

功能性精神病有些脑瘤早期缺乏神经系统体征，而表现出类似精神分裂症或情感性精神疾病的症状。

酒精中毒性精神障碍有些患者长期饮酒，若罹患脑瘤，这时易将神经系统体征归结为长期饮酒造成的损害。

神经症有时脑瘤早期可以完全只是神经症的表现，极易误诊而错失早期治疗的机会。临床医生要全面了解病史，拓展思路，进行仔细的神经系统检查，密切关注症状的变迁。

治疗

手术治疗

对有脑疝症状的患者应紧急手术。

对于生长在不能手术切除部位的脑瘤，可进行姑息性手术(如脑脊液分流术),以延长患者生命或为综合治疗创造条件。

非手术治疗

对症治疗，主要指降低颅内压，它可作为术前准备，也可作为综合治疗的一部分。主要方法有药物、给氧、冬眠。另外抗癫痫、抗感染等治疗也十分必要。

放射治疗：治疗肿瘤的方法之一。

化学药物治

(其他，包括免疫治疗、光辐射治疗、微波治疗、中医中药治疗等。

精神障碍的对症治疗

对伴发幻觉、妄想、抑郁、兴奋躁动等症状的患者可酌情选用抗精神病药物、抗焦虑抗抑郁药对症处理但患者药物耐受下降，小量起始，谨慎使用。

颅脑外伤伴发的精神障碍

(一)病因和发病机制

根据受打击致伤的外力作用方式分为

1.非穿通性直接损伤

2.穿通性直接损伤

3.间接损伤外力作用于身体其他部位

与脑损伤的程度、部位、急性期的病理生理变化和修复期的后遗病变等多种因素有关。

临床表现

急性期的精神障碍

脑震荡

识障碍和遗忘是诊断脑震荡的必备条件。

近事遗忘

受伤前一段时间的经历遗忘称为逆行性遗忘

对受伤当时及稍后经历的遗忘称为顺行性遗忘

意识障碍

意识障碍较轻，昏迷不超过半小时。在头部受到外力打击后有短暂的意识完全丧失，伴有躯体症状。然后经过意识模糊阶段而逐渐清醒。

出现头痛、头昏、眩晕、恶心或呕吐、对声光敏感、情绪不稳、易疲劳、注意涣散、记忆力减退、自主神经功能失调、失眠、多梦等症状。神经系统检查一般无阳性体征。这些症状通常持续1～2周消退。

谵妄

较严重颅脑外伤的急性期，患者先有昏迷，在转成清醒的过程中，可能发生紧张恐惧、言语错误、失定向，并可伴发多种精神病性症状如恐怖性错觉和幻视，以及片段的妄想、精神运动性兴奋等。持续数小时至数天不等。患者意识恢复后常不能回忆受伤前后经过。有的患者虽然有意识障碍，但相对比较安静，显得精神萎靡、淡漠无欲、少言少动，继而意识完全恢复清醒。少数情况下，意识障碍可持续数月之久，然后转为痴呆状态。谵妄在亚急性硬膜下血肿的患者更为常见。

慢性期的精神科后遗症

脑外伤后神经症性综合征

多见于程度较轻的颅脑外伤后，可直接继发于急性期的脑震荡等症状，也可在间隔一段正常时期之后出现。其症状持续时间可达数月或更长。最常见的症状是头痛、眩晕、情绪不稳，也可有头昏、易疲劳、注意力不集中、易激惹、对声光敏感、失眠、多梦等类神经症症状。有的患者可伴焦虑、抑郁情绪等，或者为疑病或癔症样表现。但躯体检查大多没有异常发现。外伤后早期出现的这些症状可能有一定器质性基础，如长期迁延不愈，则往往有心理社会因素参与。

癫痫

闭合性颅脑外伤约5%可出现继发性癫痫，而开放性颅脑外伤导致出现继发性癫痫则更为常见。外伤后癫痫一般是由脑组织的粘连、瘢痕形成及局限性萎缩等引起的。表现形式各异，可以是大发作、小发作、局限性发作及精神运动性发作等。闭合性颅脑外伤所致的多为精神运动性发作，而开放性颅脑外伤则以局限性发作和大发作居多。一般外伤后癫痫的出现有三个高峰期，伤后1个月内、伤后半年和1年，1年内出现的占半数以上，也有不少患者出现在伤后5年甚至10年以后。

人格改变

外伤后人格改变多发生于较严重的颅脑外伤后，特别是颞叶、额叶的损伤，常可与痴呆并存。这种人格改变多为患者病前情感、行为特点的强化和突出化。有时可因小事而发生严重的冲动性暴力攻击行为。

智能改变

颅脑外伤既可引起单个领域的认知功能缺损，也可引起广泛性的智能减退即痴呆。颅脑外伤所致智能改变有三种发展形式·急性期症状消退后逐渐出现进展性智能减退急性期后恢复过程中逐渐出现智能减退长时间昏迷后在恢复过程中缓慢出现智能减退

遗忘综合征

颅脑外伤所致遗忘综合征是以记忆减退为突出临床表现的一种慢性脑器质性障碍，是与记忆有关的区域受到损伤所致，而不是指脑外伤后的顺行性及逆行性遗忘。患者意识清楚，近事记忆和远事记忆均有缺损，而近事记忆的减退尤为明显，其他认知活动没有障碍，常在记忆缺损的基础上伴有虚构或错构。

精神病性障碍和情感障碍

有的患者在意识恢复之后经过若干时日可出现重性精神病性症状和幻觉、妄想等，与精神分裂症很难鉴别。精神病性症状在认知功能改善后可能持续存在。外伤本身也可诱发精神病，但相对较为少见。颅脑外伤也可导致严重抑郁和躁狂，或者使原有的情感障碍症状加剧。

诊断与鉴别诊断

颅脑外伤伴发精神障碍的诊断一般步骤为：

①确定有无颅脑外伤史；

②确定受伤当时有无真正的意识障碍；