申请人于 年 月 日向本院申请支付令, (简要写明申请人提供的债权债务关系的事实、证据),要求被申请人 给付(写明请求给付金钱或者有价证券的名称和数量)。
本院经审查认为,申请人的申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第189条规定的条
件,依照该法第191条规定,特发出如下支付令:
被申请人 应当自收到本支付令之日起15日内,给付申请人 (写明应给付的金钱或有价证券的名称和数量,以及应承担的诉讼费用的货币种类和数额)。
被申请人如有异议,应当自收到本支付令之日起15日内向本院书面提出;逾期不提出书面异议,本支付令即发生法律效力。