“病历中字迹潦草难认扣3分，有错别字扣1分……”省医院医生拿着一份文件认真阅读。
昨日，四川省病案质量控制中心成立大会在省医院举行。来自全省各地的100多名专家成为该中心委员。
《病历书写基本规范及四川省病历质量评分标准汇编》正式发放到在场每位医生护士手里。今后，省内医生护士填写病历必须依此标准，否则将影响晋升和奖金。
“在紧急抢救急危重症患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记的，单项否决为丙级病历。”“患者拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名，未达规定要求的扣5分。”“就诊时间应具体到时、分。无就诊时间单项否决为丙级病历，时间记录不规范的扣5分。”
标准分别就门诊、急诊、住院、电子、护理病历等进行了具体规范，总共有300多项。评分标准分为甲乙丙3级。扣分少的选项为1分，扣分多的超过30分。部分特别关键的选项如果出错，直接否决为丙级、乙级。
“医嘱及病历书写中，字迹潦草难认或关键字无法辨认的扣3分，病历中有错别字的扣1分。病历不整洁（严重污损、页面破损）的扣2分，病历打印模糊不清单项否决为丙级。”“在病历中摹仿或代替他人签名的，单项否决乙级。篡改、伪造病历单项否决丙级。违规涂改病历的单项否决乙级。”
省病案质量控制中心主任马娟说，填写病历，大多数医生对此不重
视。但很多医疗纠纷都与病历不完善有关。病历可以作为法律证据，但部分医德较差的医生，甚至伪造、涂改病历，直接伪造了证据。
所以，此次发布的标准中特别写道：“病历不能随意涂改。如需修改，应在原有内容下划双横线，并标明修改内容和医生名称。”
按规定，评分总值为100分，按分数分为甲、乙、丙级。90分及以上为甲级、75-89分为乙级、74分及以下为丙级。
在每一种病历规范中，都有一些单项否决项目，如“血型填写错误，单项否决为乙级”。评审要点说明中写道，这些项目是法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容，各级医师必须做到。
马娟说，病案质量控制中心专家委员会将定期、不定期对各级医院的病历进行检查，并按照标准评分。评为丙级的病历，扣掉科室奖金、取消责任医生的当月奖金、年终奖以及当年晋升机会。
“标准实行后，将只惩不奖。因为填好病历是医生的责任，各科室也必须尽到监督管理义务。”马娟说。
马娟说，此次发布的评分标准是严格按卫生部今年3月施行的《病历书写基本规范》来拟定的，《病历书写基本规范》对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确的要求。
“很多医患纠纷都与病历不规范有关。2002年起，病历就可以作为法律证据。”她说，规范病历书写方法，全程真实客观记录医疗过程，既是对病人的负责，又是对医患双方进行法律上的保护。
此次受聘的100多名专家，来自全省各市州，基本可以覆盖到县级。这些专家委员不仅对其所在的医院的病历进行评审，也可对当地其他医院进行评审。华西都市报记者刘晓娜摄影陈羽啸
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