1.1 一般项目 字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。
1.2 病史部分 一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
1.3 体检记录 12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
1.4 书写格式 转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
1.5 病程记录 住院医师不能做到三级护理每3~5天记载,入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录,未能做到每周主治医师查房一次,三级查房(检诊)不落实。
1.6 手术记录 术后3天未连续记录,择期手术前讨论、未按时完成,手术记录、术后记录不及时。
1.7 时限 24h内未完成入院记录,首次病程记录2h内未完成,入院2h未下达医嘱,危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
1.8 签字内容 各种告知书打印、告签不及时,会诊记录单上被邀人无签字,放弃治疗时家属不签字,急转诊或病情较急者忽视了签字,与患者无法定关系者签字等。
1.9 检查报告单 多数医生只看计算机上报告结果,忽视了纸质单据保管与粘贴,导致一些重要的单据丢失或查看不及时,不能把检查结果与病程记录有效结合起来。
1.10 拷贝他人病历 拷贝他人病历现象相当普遍,张冠李戴现象时有发生,忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录,导致病历内容雷同,直接影响了医疗质量。
1.11 使用血液制品 在输血与使用血液制品之前,多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者,在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。
1.12 病历记录的准确性 病历记录的准确性不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。
1.13 其他 提前完成病程记录,术后记录不及时,并有错字等。