医疗事故鉴定体制的法律分析思维导图

落花凄凉

2023-02-21

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医疗事故鉴定体制的法律分析

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思维导图大纲

一、法律法规对鉴定的相关要求

1.有关鉴定结论的证据属性的规定

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据有下列几种：(一)书证;(二)物证;(三)视听资料;(四)证人证言;(五)当事人陈述;(六)鉴定结论;(七)勘验笔录。以上证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”《中华人民共和国行政诉讼法》第三十一条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十二条也都有类似的规定。从上述法律规定中可以看出，鉴定结论的法律属性是证据。

2.有关鉴定人应为个人的规定

《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百二十条规定：“鉴定人进行鉴定后，应当写出书面鉴定结论，并且签名。对人身伤害的医学鉴定有争议需要重新鉴定或者对精神病人医学鉴定，由省级人民政府指定的医院进行。鉴定人进行鉴定后，应当写出鉴定结论，并且由鉴定人签名，医院加盖公章。鉴定人故意作虚假鉴定的，应当承担法律责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条第三款规定：“鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的，应当由鉴定人所在单位加盖印章，证明鉴定人身份。” 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：(一)委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容;(二)委托鉴定的材料;(三)鉴定的依据及使用的科学技术手段;(四)对鉴定过程的说明;(五)明确的鉴定结论;(六)对鉴定人鉴定资格的说明;(七)鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”以上这些法律都确立了鉴定人应为个人而不应是机构、单位、团体的规定。鉴定人个人鉴定是明确责任和过错追究的基础，是保证鉴定公平公正的必要条件。

3.有关鉴定人在鉴定结论上签名的规定

法律法规有关鉴定人在鉴定结论上签名的规定，除了上述《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百二十条的规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条第三款的规定，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定外，还有：《司法鉴定程序通则》第三十九条第四款规定：“鉴定(检验、审查、咨询)人应当在司法鉴定文书上签名并注明专业技术职称，对鉴定结论进行复核的司法鉴定人应当在司法鉴定文书上签名。司法鉴定文书经签发人签发后加盖司法鉴定机构司法鉴定专用章。” 鉴定人签名是对鉴定结论负责的前提，是保证鉴定结论真实准确的必要条件。如果鉴定人不签名，仅有鉴定单位盖章，那么谁来保证鉴定结论的公正呢?无人保证。鉴定结论出了问题应当追究谁的责任呢?无法追究。

4.有关鉴定人出庭义务的规定

鉴定人除了履行按时完成鉴定，回避等义务外，还有按要求出庭的义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十五条第二款规定：“当事人经法庭许可，可以向证人、鉴定人、勘验人发问。”《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十六条也有同样的规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第一款规定“鉴定人应当出庭接受当事人质询。”第六十条第一款规定“经法庭许可，当事人可以向证人、鉴定人、勘验人发问。”《司法鉴定程序通则》第四十三条规定：“司法鉴定人应当按照司法机关或者仲裁机构的要求按时出庭。” 《司法鉴定人登记管理办法》第二十二条规定：“司法鉴定人应当履行下列义务：……(六)依法出庭作证，回答与鉴定有关的询问;……”上述规定是保证鉴定结论作为证据进行质证，保证法院准确采用证据的必然要求。

二、《医疗事故处理条例》关于医疗事故鉴定的规定

医疗事故鉴定的规定最早见于1987年的《医疗事故处理办法》。其主要内容是：1.将医疗事故的标准确定为“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。2.第十二条规定了医疗事故鉴定机构的设立和鉴定人员产生办法：“省(自治区)分别成立省(自治区)、地区(自治州、市)、县(市、市辖区)三级医疗事故技术鉴定委员会。直辖市分别成立市、区(县)二级医疗事故技术鉴定委员会。医疗事故技术鉴定委员会(以下简称鉴定委员会)由有临床经验、有权威、作风正派的主治医师、主管护师以上医务人员和卫生行政管理干部若干人组成。省、自治区、直辖市级鉴定委员会可以吸收法医参加。鉴定委员会人选，由卫生行政部门提名，报请同级人民政府批准。”

2002年的《医疗事故处理条例》与原《医疗事故处理办法》相比，有了如下主要变化：1.扩大了医疗事故的范围，将“造成患者明显人身损害的其他后果”也列入了医疗事故的范围。2.鉴定机构由医疗事故技术鉴定委员会改为医学会。3.将省、地区、县三级鉴定委员会，改为由地市、省、中华医学会分别进行第一、二、三次鉴定。

《医疗事故处理条例》及其配套规章沿袭了之前的一些做法：鉴定实行合议制而不是鉴定人负责制;鉴定人不在鉴定结论上签名而只是盖公章;鉴定受理受地域的限制。这些都是导致医疗事故鉴定不公正的关键因素。人们对医疗事故鉴定的公正性的评价非但没有因《医疗事故处理条例》的实施而好转，反而越来越低。由原来的“老子给儿子鉴定”变成了“兄弟姐妹间相互鉴定”。

三、最高人民法院的相关通知

在新的《医疗事故处理条例》实施后不久，《最高人民法院关于参照<医疗事故处条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》(2003年1月6日)规定：“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。”这一通知既认可医学会鉴定的合法性，也认可司法鉴定的合法性。在通知颁布后，在民事诉讼中，以一般人身损害为由起诉和申请进行司法鉴定的医疗纠纷越来越多。《医疗事故处理条例》在民事诉讼中被严重地边缘化，在医疗纠纷的鉴定方面，出现了医疗事故鉴定和法医鉴定并举的局面。实践当中，法医对医疗纠纷的鉴定，只认定医方有无过错及过错与损害后果有无因果关系，而不作是否属于医疗事故的结论。这也是为了保持与最高人民法院上述通知的一致性。

实际上，由于上述通知将医学会的医疗事故鉴定引入了诉讼过程中，因此，在《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》实施后，该通知已经与该决定发生冲突，应予废止。

四、《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》

2005年10月1日开始施行的《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》对于与司法鉴定有关的问题进行了较为全面的规定。该决定的实施大大地解决了我国司法鉴定中出现的混乱局面。其第一条规定“司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动”，该条规定明确了司法鉴定的概念，其中有两个必要条件：一是在诉讼活动中，二是涉及专门性问题。第二条确定了司法鉴定人和鉴定机构的登记管理制度。第十条规定了鉴定人负责制度。第十一条规定了鉴定人出庭制度。此外，有一项需要特别指出的是，第八条规定了“鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。”

五、改革医疗事故鉴定体制的必要性

由于多方面的原因，医疗纠纷的数量正在迅猛增长。因医疗纠纷而引起的恶性事件接连发生。而目前医疗事故的鉴定体制从合法性、公正性、统一性等方面来讲均已不能适应社会发展的要求。

《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》(以下简称《决定》)是由国家立法机关颁布的，属于国家法律的范畴。而《医疗事故处理条例》属于行政法规，根据《中华人民共和国立法法》第七十九条的规定，其效力自然低于《决定》。目前医学会所做的医疗事故鉴定，除了极少数用于医疗事故行政处理的以外，绝大多数都进入了诉讼过程中，更主要的是民事诉讼过程中。根据《决定》第一条的规定“司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动”，医学会所做的医疗事故鉴定在进入诉讼过程中时，属于司法鉴定的范畴，也应当符合《决定》的要求。

《医疗事故处理办法》颁布于1987年，在当时我国法律较为不完善的情况下，起到了一定的作用。而《医疗事故处理条例》颁布实施于2002年，当时我国的法律体系已较为完善，在其颁布时就已经存在与《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《中华人民共和国民法通则》等法律的冲突。在《决定》实施后，更是在多个方面表现出了与《决定》的冲突。

1.《决定》规定鉴定人和鉴定机构由司法行政机关实行登记管理制度。而医学会及其参加医疗事故鉴定的成员，均未经司法行政机关登记管理。其鉴定机构和鉴定人的合法性存在严重问题。

2.《决定》规定了司法鉴定受理委托不受地域的限制。医学会受理的医疗事故鉴定受地域的限制，这正是影响鉴定公正性尤其是地市级医学会鉴定的公正性的重要因素之一。

有人针对“老子给儿子鉴定”和“兄弟姐妹间相互鉴定”的评价，提出了如下答辩意见：如果医疗事故鉴定不由医生来做，难道要由不懂医的人来做?其他的鉴定不都是由专业人员来做的么?如建筑工程师才能鉴定建筑工程质量，会计师才能进行司法会计鉴定。实际上，改革医疗事故鉴定体制并不是由不懂医的人来做医疗事故鉴定，医疗过错鉴定恰恰也是由医生(医生改成了法医)来做的，只不过是发生了下列变化：进行了鉴定人登记，个人对鉴定负责，取消了地域限制，鉴定人可以出庭等。而正是这些变化，才能使医疗事故鉴定的公平公正性大大地提高。实践当中，绝大多数都认为，省级医学会的鉴定结论比地市级医学会的鉴定结论公正，中华医学会的鉴定结论又比省级医学会的鉴定结论更为公正，其中的原因之一，就是和地域有关。

3.《决定》规定了鉴定人负责制。医学会的鉴定却是合议制，集体负责制，暗箱操作大行其道。类似的例子是：前些年有些行政机关对重大问题和决策实行“集体负责制”，在出了问题后相互推诿责任，受到了人们的不满和质询。现在行政机关对重大问题和决策都实行行政首长负责制了，老百姓称之为“一把手负责制”，是很大的进步。

4.《决定》规定了鉴定人应当在鉴定结论上签名或者盖章。医学会的鉴定则不然。在原来的《医疗事故处理办法》实施过程中，卫生部《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》规定：“鉴定委员会的鉴定结论要以书面形式发出，内容包括：(1)委托鉴定书：单位名称、负责人或个人姓名，与本案病员的关系。(2)申请鉴定者：单位负责人或个人姓名、详细住址，与本案病员的关系。(3)病员一般情况：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭住址、住院号、门诊号等。(4)病历摘要及申请鉴定的理由。(5)鉴定委员会分析意见。(6)鉴定结论(含事件性质和等级)。(7)鉴定委员会盖章及签发年、月、日。”这里没有规定鉴定人个人签名。所有医疗事故技术鉴定委员会都是只有公章，没有个人签名，无须鉴定者个人承担任何责任，因此导致许多不正确、不负责任的鉴定结论的出现，引起了公众(通过各种媒体表示)的强烈不满，政府不得不对《医疗事故处理办法》进行修订，于是出台了《医疗事故处理条例》。但是，新的《医疗事故处理条例》及其配套规章并没有将这一做法改变。

在目前的司法鉴定中，包括法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定、司法会计鉴定、文书司法鉴定等等，都实行鉴定人员在鉴定报告书上签名的做法。只有《医疗事故处理条例》还没有规定鉴定人个人应在鉴定书上签名，只有条例所规定的医学会的医疗事故技术鉴定还在采用典型的“集体负责制”。

医疗事故鉴定结论没有鉴定人签名的做法显然违背了诉讼法与鉴定相关的规定。安徽省高级人民法院于2004年率先对这种做法进行了否定。《安徽省高级人民法院关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见》第十七条规定：“医学会做出的鉴定报告没有按《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条第三款的规定签名或盖章的，可以要求医学会补签，医学会不愿补签的，该鉴定报告不能作为有效证据使用。出现前款情形后，审理中按照本《意见》第十八条重新组织鉴定。”(注：第十八条即进行司法鉴定)应当说，安徽省高级人民法院的做法是正确的，应当支持。

5.《决定》规定了在当事人对鉴定意见有异议时鉴定人应当出庭作证。而医学会及其参加医疗事故鉴定的成员不能满足这一要求，无法履行《民事诉讼法》规定的鉴定人应当出庭接受询问的义务，剥夺了当事人询问鉴定人的权利。

值得一提的是，上述几项与《决定》不一致的冲突仅见于医疗事故鉴定，在其他的司法鉴定中尚未发现类似的冲突。

六、改革医疗事故鉴定体制的设想

由于多方面的原因，医疗事故鉴定体制的改革已很有必要。其大体做法应该是按《决定》的要求建立医疗过错鉴定的新体制。

在诉讼过程中，需要对医疗纠纷进行鉴定的，严格按照《决定》的要求，全部由依法登记的司法鉴定机构和鉴定人进行鉴定。这样，将消除现有医疗事故鉴定体制中存在的所有与《决定》的冲突，而完全符合《决定》的要求。事实上，《决定》中已经有“法医类鉴定”的分类，并且包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定。与医疗纠纷有关的主要是其中的法医临床鉴定，将医疗纠纷的鉴定归入“法医类鉴定”是十分准确的，如更进一步归入“法医临床鉴定”也无可非议。

此外，在诉讼过程中，医疗纠纷是否构成事故并不重要，重要的是是否存在医疗过错。因此，将医疗事故的概念改为医疗过错更为恰当，医疗事故鉴定也应相应地改为医疗过错鉴定。

如果不取消现行的医疗事故鉴定的做法，即医学会进行鉴定的做法，也只能将其鉴定结论的适用范围限制在对医疗事故进行行政处理的过程中，而不能用于除此之外的诉讼过程中。从保持法律的统一性来讲，还是取消现行的医疗事故鉴定的做法为好。

由于《中华人民共和国刑法》第三百三十五条有关于医疗事故罪的规定，医疗事故鉴定体制的改革也会对此产生影响。三百三十五条中并没有“医疗事故”的字样，是《最高人民法院关于执行<中华人民共和国刑法>确定罪名的规定》将三百三十五条的罪名确定为“医疗事故罪”的。这项罪的罪名也可以考虑改为“重大医疗过错罪”，关于此罪的认定由公安机关办理，涉及到鉴定的，可以由公安机关内部的鉴定机构鉴定或由司法鉴定机构鉴定。

改革后，法医对新的医疗过错司法鉴定能否胜任?答案应该是肯定的。一是，从前期的法医鉴定结论来看，公众对法医鉴定结论的信任度明显高于医学会的鉴定结论，公众的评价是很好的证明。二是，医学会的鉴定成员均为医学专家，为什么其做出的鉴定结论有相当多的不能令人信服?因为医学专家不具备法学知识，缺乏对证据的审查判断能力，缺乏准确适用法律法规的能力。三是，目前经过司法鉴定登记管理的法医鉴定人相当多的具有医学和法学的双重教育背景和双重工作经历，既懂医，又懂法，让这些人来做医疗过错鉴定，比起单单具备医学知识和经历的人来说具有明显的优势，更为合适。

七、医疗事故鉴定体制改革的意义

将旧的医疗事故鉴定体制改为新的医疗过错鉴定体制，将在多方面产生积极的影响。一是解决法律冲突，保持法律体系的统一性和法律的权威性。二是提高医疗过错鉴定的公正性和公信力，是实现社会公平正义的必然要求，可减少医患关系方面恶性事件的发生。三是提高司法效率。实践中，一些患者一方在拿到不是医疗事故的鉴定结论后，并不是对此认可，而是另行请求司法鉴定。这对司法效率的提高也是一个很大的障碍。

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