质量3.1.1医院建立以患者为中心，注重医疗质量安全建设，并根植于医院服务理念的特色价值取向和行为守则；医院有临床治理和质量与安全管理体系。质量管理实行院、科两级责任制。院长负责策划医院质量管理活动，指挥与协调质量与安全管理体系正常运转，并有成效。
质量3.1.2医院与科室分别制定院科两级医疗质量与安全核心制度，质量与安全管理方案及质量与安全改进计划，并实施。医院有医疗质量管理与控制工作制度，医务人员遵循目前公认的循证临床诊疗指南、医疗技术操作规程、行业标准规范等有关要求开展诊疗工作。医院建立科室与多部门协作的临床审核机制，运用内部现场检查和临床审核结果及数据，有针对性地指导和管理,以提高医疗安全与服务质量。【相互引用质量4.2.1】
质量3.1.3医院建立医疗质量与安全管理信息相关的数据库，以支持医疗服务、医院管理、质量与安全管理决策，并按照卫生行政管理部门要求按时完成相关数据报送工作，确保数据真实可靠、可追溯。【相互引用质量2.5.3,质量2.6.3,管理4.1.3】
质量3.1.4医院根据本院医疗质量安全核心制度开展全员培训；将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核重要依据。【相互引用管理2.1.1,管理2.1.3,管理2.2.1,管理2.2.3】
质量3.2.1医院根据卫生行政管理部门要求，遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准开展单病种和临床路径管理，规范临床诊疗行为。
质量4.4.2医院建立疑难与死亡病例讨论制度，讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。【相互引用质量4.4.1】
质量6.1.6手术（含所有手术日间手术、介入手术、内镜手术等）及诊疗操作（含介入诊疗、内镜诊疗、超声引导下诊疗等）的全过程情况、术后注意事项，手术后治疗、观察与护理情况应及时、准确地记录在病历中。建立手术、诊疗操作后标本的病理学检查的规定与流程。手术和诊疗操作的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
质量6.1.7医院有定期分析评价手术（含所有手术、日间手术、介入手术、内镜手术等）、诊疗操作（含介入诊疗、内镜诊疗、CT/超声引导下诊疗等）及麻醉质量与安全的制度及实施方案，有手术、诊疗操作及麻醉质量评价指标及趋势与改进措施。【相互引用质量5.3.2】
管理4.2.2医务人员书写门诊、急诊、住院病历符合国家法律、法规及规章制度的要求。【相互引用管理5.2.1,管理5.3.1】
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