社区医院医疗费要全年累计思维导图

凉笙微凉

2023-02-22

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跟社区医院签约以后，签约有效期内符合统筹支付范围的普通门诊医疗费要全年累计，而不是按月分开，签约职工年度限额1600元，签约老年居民年度限额1200元；孩子出生三个月内投上居民医保，三个月以内发生的住院费用。可按医保予以补报，要是超出三个月，就只能从下月开始享受医保……6月18日下午，市社会保险事业局医疗保险社区处马青处长做客网络在线问政，就“医疗保险社区管理专题”方面的工作回答网友提问。

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思维导图大纲

一、在社区签约后，医疗费要全年累计

在网络在线问政过程中，有网友提出，自己跟李沧区一家社区医院签约，该社区医院“好像每月可以报销100元左右，当月有效，请问可否全年累计?在城阳就是全年累计。”

对此，马青处长表示，这个社区的做法不符合相关政策规定，政策规定为签约有效期内累计计算。文件规定：“签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中使用基本药物的报销比例为60%。”

一名新出生婴儿的家长在网络在线问政中提问，“孩子在出生20天后因黄疸在青岛市妇女儿童医院住院，当时交了5000元押金，我们家是胶州的，由于刚出生还没来得及办理出生医学证明，对于这一块儿能给报销吗？”

对此，马处长回答的也很清楚：“为鼓励新生儿早期参保，凡具有本市城镇户籍的，在出生三个月以内及时登记参保的，可自出生之日起即可享受医保待遇；出生三个月以后才登记参保的，自缴费次月起享受医保待遇”。马处长告诉这位家长，给孩子参保后持医保卡和相关的住院材料，在孩子住院的医院刷卡联网结算，就可以支付个人负担的部分。

二、医保最高报销40万，得大病能获救助

还有网友针对大额医疗补助金和大病医疗救助的问题提出自己的疑问：“单位交的医疗保险中有5元大病医疗救助，这5元是单位出的还是职工本人？如果有员工得了肺癌，能不能参加大病医疗救助？”

马青表示，这位网友提到的单位交的5元应该是大额医疗补助金，不是大病医疗救助金。根据本市城镇职工医疗保险政策规定，参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金(每月直接从医疗保险个人账户金中扣除)。大额医疗补助金是符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额(20万)以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。社会统筹基金和大额医疗补助的额度相加，最高可报40万。而大病医疗救助则不需要职工缴纳费用。马青表示，如果员工得了肺癌，是否能够享受医疗救助，具体要看患者年度内的医疗费花费情况，统筹内个人负担超过2万元的，大病医疗救助报销70%，范围外个人负担超过5万元的，大病医疗救助报销60%。现在大病医疗救助实行实时结算，直接在定点医院进行报销，符合条件的直接享受救助。

有网友提出，自己是烟台人，在青岛工作，已投保2年，而老婆生孩子在烟台，如果要享受生育保险，需要什么手续？

对此马青处长表示，“如果您连续足额缴纳生育保险费一年以上，您妻子没有工作且其生育符合计划生育政策，您可以享受生育补助金待遇；如果您不同时符合上述三个条件，则不享受生育保险待遇。”

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