1. 病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求,尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求,有明显的缺项、漏项,为了保证病历符合相关标准的形式要件,要求医护人员修改病历、完善病历,甚至伪造病历或者病历中的一部分,造成病历部分失真。
2.医务人员工作态度不严谨,询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历,应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上,如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上,造成部分病历失真。
3. 医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差;在检查病人身体方面,不会做临床检查,因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征;病程记录中,对于病人已经发生的病情变化不能观察到;记不下上级医师的查房记录;对辅助检查资料不会分析、判断,因而判断结论失误。
4.发生医疗纠纷后,医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见,仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上,但影响很坏,危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分,但是难以判断哪一部分被篡改。