患尿毒症未透析被拒赔重病程度单方说了不算思维导图

旧人不归

2023-02-21

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讯被保险人得了尿毒症，却因为没有进行透析治疗，被保险公司以“不属于重大疾病”为由拒赔，江苏省邳州市人民法院日前审结这起保险合同纠纷案，保险公司以医疗手术方式作为界定“重大疾病”理赔标准，法院判决不予支持。

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原告宋某在被告某保险公司投保了一份医疗保险，约定重大疾病范围有“慢性肾衰竭（尿毒症）”，保险金额为5万元。该保险条款还规定“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”在保险期内，宋某被诊断为肾功能不全（尿毒症），且两肾功能不可逆转衰竭，医院建议透析治疗，但宋某并未进行透析治疗。宋某向保险公司理赔时，保险公司认为，宋某所患疾病不属于理赔范围，宋某对保险公司提起诉讼。

法院经审理认为：被告拒赔的主要理由是该保险条款中对“重大疾病”的解释：“慢性肾衰竭（尿毒症）是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”该解释中对进行透析治疗的限制是被告的一个单方解释，其解释内容明显违背了保险条款设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外，使得投保人获得理赔权利变小。

保险合同是一个权利义务对等合同，保险人单方界定的重大疾病范围不符合常人所理解的重大疾病范围。被保险人如要得到保险人的赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，缩小了投保人获得理赔的范围，违背了保险条款设立之目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，让投保重疾病险的目的失去了价值和意义，故该解释对投保人不产生法律效力。据此，法院判决被告于判决生效后十日内支付原告宋某赔偿款5万元。一审宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力。（郭敬波李晓东）

连线法官

以手术界定是否重症不合理

本案保险合同比较明确的条款，法院为何没支持保险公司的主张？

该案承办法官解释说，保险公司往往在保险合同中不但规定了重大疾病的种类，而且对应赔偿的重大疾病作出了释义，释义中规定被保险人如要得到保险人的赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，这一方面是保险人从降低理赔率、争取更大利润的角度出发考虑的结果，另一方面，也证明了这些条款明显地对得了重大疾病的被保险人而言是不利的。仅仅因为所作手术方式与合同约定不符，保险公司就认定原告所患疾病不属于约定的重大疾病范围，这显然不符合人们的通常理解和被保险人的合理期待。

重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。但是各大公司的重疾险产品对疾病种类、疾病状态甚至疾病本身的定义都没有基本的标准，导致索赔时总是保险公司说了算，消费者的利益严重受损。而消费者买了重疾险，总觉得如果被医院诊断为所保障的疾病，就肯定可以得到保险金赔偿，这在一般的消费者看来是合情合理的。但在保险公司却不然，因为客观情况要求保险公司在重疾本身之外设定或多或少的保险金给付条件，如果被保险人没有满足这些条件，即使在医院得到确诊，亦无法得到赔付。也就是说，保险条款上的重疾责任跟消费者普遍信任的临床医学上的重疾定义存在着差别，而正是这一差别，造成了消费者购买重疾险的预期与实际情况的差距。

在通常理解中，重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，期望采用风险更小的手术方式得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。所谓的透析无非是印证肾衰已经到了服药不能解决问题的地步，如果肾衰到了这一地步，说明已经具备理赔条件。还有，透析费用很高，一般家庭支付不了。

以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重疾险徒具形式。重疾险的保险期往往为终身，在如此长的时间内，医学必定发展变化很大，以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，不符合医学的发展规律。

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