经过一年口水仗, 3月21日午夜,美国联邦众议院以219票赞成,212票反对的些微之差,通过了医改法案。
奥巴马为什么坚持医疗改革？美国医改对中国有什么借鉴意义？中美医改有什么相同和不同？
“美国医改离成功只有一步之遥。”卫生部卫生政策与管理专家委员会委员、哈佛大学公共卫生学院“中国行动计划”主任、清华大学公共管理学院教授刘远立称。
刘远立在美国生活了20年,长期从事卫生政策研究,其任职的哈佛大学同事们正是奥巴马竞选“智囊”成员,而哈佛公共卫生学院一位同事也是奥巴马政府卫生及公共服务部副部长。这种背景使他能对奥巴马医改背景和方略熟稔在心。
作为第九套备选医改方案主笔,刘远立也见证了中国医改方案出台前后。
《21世纪》:美国医疗改革方案重点针对的人群是哪些？
刘远立:美国医疗保障制度,主要是商业医疗保险加上社会医疗保险。社会医疗保险由政府提供保障,对于社会的弱势群体（包括老人、穷人和残疾人等）实行强制性保险以及救助的方式来实现,这部分人群占到27%。商业医疗保险则主要是指雇主为员工支付的保险和个人自行缴纳的保险,这部分人群占总人口的58%。
美国另外有约15%（4600万）的人没有保险,这部分人主要是美国的中低收入群体,这部分既没有穷到要救助,但是也没有能力来购买医疗保险。这也是奥巴马政府扩大医疗覆盖所要针对的主要人群。
刘远立:首先是因为美国的医疗费用高,无论是对企业、政府、还是个人来说都是沉重负担。2009年,美国人均的医疗费用支出达到8160美金,占GDP总量的17.6%。而OECD国家、英国和日本是2000美金左右。
奥巴马医改主要目的是为推动经济发展。美国商业医疗保险主要是雇主投入保险,美国企业负担越来越重,增加企业生产成本并削弱了竞争力。
美国有些经济学家甚至认为,通用等国际性公司破产重组真正原因不是经济危机而是医疗成本危机。即高昂保费导致企业产品成本大幅提高,利润空间进一步降低。
另外,近些年商业保险公司为了控制费用支出和盈利,出现很多拒保和削减赔付现象,使得公众医疗保障水平下降。
刘远立:这次奥巴马参谋们,通过通俗易懂的方式,让美国人明白医改的好处。
奥巴马认为医疗改革将使三类人得到实惠。第一,让有保险的人获得更加稳定和实惠的医疗保障。改革首先将使保险公司不再拒付。限制“经验性”保费定价,即不允许根据以往的病情经历来定价,实行社区统一定价,防范保险公司拒付,限制医疗费用额度,取消预防性服务额外收费,同时在制度上保证不再发生因病治穷现象。
第二,对于没有保险的人,奥巴马政府会为这类人提供有一定质量的,价格便宜的医疗保险。并创造性地提出了要建立保险交易所,即让所有的保险计划,在非常透明、公开的保险交易所里进行买卖,消费者可以货比三家后选择自己觉得满意的医疗保险计划。这也是奥巴马医改方案中最受争议的内容,美国共和党人质疑医疗保险政府介入的合理性。
奥巴马还提出向小企业主提供税收的优惠政策,提供政府的保险计划供选择,同时向排除在交易所之外的 “高风险”人群提供资助的保险。
最后,对于所有人来说,现存最大问题是医疗保险费用泡沫太多。奥巴马医改对此也有方案,即由政府成立独立的专家委员会,加强对于舞弊、浪费的监察,挤出水分。同时,针对美国医疗诉讼费用高的现象,改革医疗事故赔偿制度和诉讼制度,如医疗事故赔偿限时和限额,对诉讼律师费进行限制等。
近些年,要在美国医改的人,最终都失败。但奥巴马确实对美国一支强大的利益集团,即保险公司提出了挑战。从这点上看,即便是在他有生之年,美国医改没有成功,但其行动本身已把美国的医改推到离成功只有一步之遥。
《21世纪》:如何评价中美医改差异？中国医改特点是什么？
刘远立:中国医改范围大一些,美国只是保障制度改革。
从改革的步骤来说,美国基本上是自上而下,而我们也基本如此。从奥巴马医改漫长的讨论和通过程序看,法治国家改革的成本是很高的。而中国在行政动员和组织方面的力量较大,所以我们医疗改革的效率要比美国可能要高。
两国医疗改革最大不同在于性质不同。美国是真正意义上的改革,需要建立一种新医疗保障制度。而中国的医疗保障制度是改革和发展并存。如加强农村卫生、公共卫生防疫体系,这些是属于发展内容。
刘远立:我们在比较两个国家的医疗改革及互相借鉴时,需要非常谨慎。
总体上看,我们改革的目标都是相似的,实际上两个大的方向,一个是公平性,一个是效率。从途径上看,中美医改也是相似的,即两个国家的改革不是暴风骤雨,而是渐进式改革即继承和创新结合,
美国相信市场,当市场不能做它应该做的事情时政府才干预。比如对穷人弱势群体的医疗保障,这是解决公平性政府必须出面的地方。这点是值得中国医改借鉴。就中国而言,我们具有某些美国没有的体制优势,如动员能力强,办事效率高等,这些我们可充分利用。
《21世纪》:中国是政府主导医疗保障体系,而美国主要是市场主导商业医疗保险体系。如何看待两个体系？
刘远立:政府不是万能的,特别是当给老百姓的承诺超过了政府财政能力就会出大问题。美国教训就是:给出去容易,想再收回来就难了。
因此我们制定医改方案时,要考虑两个问题,一个是不能过分的强调政府的责任和义务,政府也有可能失灵。尤其是在政府的财政负担问题上,应该是现实的、可持续发展的思路。另外,我们应该看到,市场也有失灵的时候。
此外,市场对于医疗科技推动,不可忽视。美国商业医疗保险尽管有很多问题,但它弥补了医学科技发展所需资金。美国制造了很多全球共享的医疗公共产品,这方面的推动政府不可能负担得起,商业医疗保险提供了资金链。
刘远立:总体来说,奥巴马医改是不动医疗服务体制的。这是美国体制决定的。因为在美国,一半以上医院是民营非营利性组织,不是公立医院。这些民营组织的经营机制、管理体制不是政府所能干预的。美国医改改革主要集中在保障制度,因为这是联邦政府可以有所作为的地方。
