2型糖尿病患者治疗方法脑图思维导图

U230854533

2023-09-21

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糖尿病治疗

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2型糖尿病患者的病例介绍以及药物介绍全内容分解

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思维导图大纲

病例

真实的病例情况：40岁白领女性，工作较忙。主诉：发现血糖高4年多，近3个月血糖控制不佳。

目前用药：——两种口服药（二甲双胍+阿卡波糖），但血糖控制并不理想。糖化血红蛋白8.1%，空腹血糖11.52，2小时餐后血糖13.2，有糖尿病家族史。BMI来看也是偏胖，并且合并高脂血症，和未确诊的脂肪型肝炎。

围绕着这个病例，我们也做了个互动问题，老师们可以扫码参与几个问题：根据这个病例的情况，我们依据指南和共识，如何为患者制定血糖控制目标？根据患者情况和制定的目标选择哪种控糖方案？我们还要考虑哪些因素？方案的有效性如何评估？下面我们来开始今天的内容，指南推荐和询证支持。

两部分内容

一.指南推荐：OAD治疗血糖控制不佳，可起始注射治疗方案！中华医学会糖化血红蛋白监测网（CNHSS）09年至12年连续四年在全国范围内的重点医院门诊对于使用口服降糖药物的2型糖尿病患者做了横断面研究，研究发现截止到12年患者的糖化达标率仅为31.74%，说明在中国单纯OAD治疗的T2DM患者HbA1c达标率较低。在而2020版CDS指南推荐：生活方式干预，二甲双胍治疗血糖不达标即可起始注射治疗，包括GLP-1RA和基础胰岛素

在指南中还提到，对于大多数非妊娠成年T2DM患者，血糖控制目标应控制在：HbA1c<7.0%，FPG≤4.4-7.0mmol/L，TIR>70%。当然，对于老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症患者，血糖目标也应个体化，可适当调整。在英国的UKPDS研究中发现：HbA1c 每降低 1%，所有糖尿病相关终点风险和相关死亡风险降低 21%，心肌梗死风险降低 14%，微血管并发症风险降低 37%。对于我们的患者来说，实现血糖控制目标，可降低并发症风险，来改善远期预后，提高生活质量，延长生存期。

我们了解了血糖控制目标，在药物选择上又要注意哪些问题呢？在共识中指出应以患者为中心，综合考虑并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应风险、患者偏好等因素。将糖化血红蛋白水平作为选择降糖药物的依据之一，如患者目前的HbA1c水平与其目标值的差值≥1%时，宜考虑选择降糖作用较强的药物。还有研究做了降糖药物HbA1c降幅的比较，结果表明：相较于其他口服降糖药物，注射类的胰岛素和GLP-1RA的HbA1c降幅获益显著，分别降低(1.5-3.5)和(1.0-1.5)。以上我们根据指南和共识制定了控糖目标以及药物选择，我们来回顾第二部分，循证支持：诺和益，是否可以满足理想的注射联合降糖治疗方案的特点。

诺和益是全球首个基础胰岛素GLP-1RA注射液，由新型基础胰岛素类似物德谷胰岛素以及GLP-1RA利拉鲁肽组成，并具备以下特点：用药简便：一天一次，不用随餐注射，剂量调整方便。机制全面：可以做到机制互补，协同降糖强效降糖：显著降低HbA1c水平；长效平稳：平稳覆盖全天血糖，兼顾空腹血糖以及全天餐后血糖；耐受性良好：低血糖风险低，体重获益，胃肠道反应少；

我们来看看用药简便方面：诺和益仅需 1 支笔、每日 1 次注射，不受进餐影响：诺和益制剂中含有德谷胰岛素双六聚体和利拉鲁肽七聚体，最大剂量可调整至德谷胰岛素 50U 和利拉鲁肽 1.8mg，依据空腹血糖目标值进行剂量调整，每次调整 2 剂量单位，操作方便、简单。 1 剂量单位包含 1U 德谷胰岛素和 0.036mg 利拉鲁肽，既往使用口服降糖药的患者可从 10 剂量单位起始，既往使用基础胰岛素或 GLP-1RA 的患者可从 16 剂量单位起始，最大可调整至 50 剂量单位。

诺和益作用机制方面：诺和益双组分可以覆盖 T2DM 大部分病理生理学缺陷，应对多重发病机制：在肝脏中，基础胰岛素以及GLP-RA可抑制肝糖生成在脂肪组织中，基础胰岛素可抑制脂肪降解，GLP-1RA可增加脂肪的葡萄糖摄取；在骨骼肌中，基础胰岛素以及GLP-1RA可增加葡萄糖的摄取； GLP-1RA还可作用于大脑、胃肠道，延缓胃排空，抑制食欲、增加饱腹感；同时作用于胰腺，促进葡萄糖浓度依赖性胰岛素分泌和合成，抑制葡萄糖依赖性胰高糖素分泌，促进β细胞增殖抑制凋亡因此，诺和益双组分机制互补，协同进行糖代谢调节

诺和益兼顾空腹和餐后血糖，实现全天血糖控制， “增效减副” ：与胰岛素或GLP-1RA单药治疗相比，诺和益能够更好地控制血糖，强效降低HbA1c、空腹血糖和餐后血糖。与胰岛素单药治疗相比，诺和益能够更好地控制体重，减少低血糖风险；与GLP-1RA单药治疗相比，诺和益能够减少胃肠道不良反应即恶心症状。

DUAL系列研究是诺和益全球3期临床研究项目，分别在既往使用口服降糖药、GLP-1RA和基础胰岛素治疗的成人T2DM患者中观察诺和益治疗的有效性和安全性。以上为诺和益®对 OAD 治疗血糖控制不佳患者的研究概览：分别为 DUAL 1&延长研究、DUAL1中国、DUAL 4、 6、8、9研究，共计6项临床研究，纳入OAD 控制不佳患者，其中基线血糖高达11%。分别比较了诺和益相较于德谷胰岛素，或利拉鲁肽，或甘精胰岛素U100，或安慰剂的疗效和安全性

研究结果表明，在OAD治疗血糖控制不佳患者中，采用多种OAD联用方案，诺和益均可强效降糖：不论是相较于基础基础胰岛素，还是相较于GLP-1RA单药治疗，诺和益均表现出强效降糖作用，可显著降低 HbA1c 1.5~2.0%

在OAD治疗血糖控制不佳患者中，诺和益可长效平稳降糖：与德谷胰岛素相比，除早餐前和第二天早餐，诺和益改善9 点血糖谱更显著。与利拉鲁肽相比，诺和益全天改善 SMBG 9 点血糖谱。与甘精胰岛素U100相比，诺和益自基线至治疗结束的 TIR 和 TAR 改善更显著。由此表明，诺和益可改善自我血糖检测，餐后血糖增幅更低，TIR改善更显著。

诺和益既可强效降糖、又可长效降糖，那么它是否耐受性良好呢？从图上数据可以看出，在OAD治疗血糖控制不佳患者中：相较于基础胰岛素，诺和益的低血糖风险较低相较于基础胰岛素，诺和益治疗表现出减轻体重或者更少的体重增加同时相较于GLP-1RA，诺和益治疗的恶心症状有所减少因此在低血糖、体重、胃肠道不良反应方面，诺和益均有所获益

总结和病例结束

最后我们也和老师们分享下今天的内容。中国单纯OAD治疗的T2DM患者HbA1c达标率低，T2DM患者应实现血糖控制目标以改善远期预后。共识建议对于HbA1c水平与其目标值的差值≥1%时，宜考虑选择降糖作用较强的药物。全球首个基础胰岛素GLP-1RA注射液—诺和益具备用药简便、机制全面、强效降糖、长效平稳、耐受性良好的特点，可以作为OAD治疗血糖控制不佳的起始注射治疗方案。循证医学证据论证了及时起始诺和益治疗的有效性以及安全性。刚才开头的病例实际的情况是什么样呢？我们马上揭晓。

在这个真实病例中：考虑到患者比较年轻，预期生命较长，因此医生为她设定了相对严格的血糖控制目标：要求HbA1c<7.0%，FPG<6.1mmol/L。降糖方案的制定，是以降低FPG为首要目标，同时考虑到超重和代谢紊乱，需要避免体重增加风险。而且患者工作忙，那么用药的简便性也需要考虑进来。因此起始治疗时选用了诺和益，同时口服二甲双胍和阿卡波糖。之后伴随血糖控制情况改善，阿卡波糖停用。从结果数据可以看到，诺和益联合二甲双胍强效控制了患者空腹和餐后血糖：治疗第二周时，FPG为5.6mmol/L，2hPPG为8.5mmol/L，体重有所减轻，降低1.5KG，不知道老师们对这个治疗方案和结果是否满意？

最后，也希望老师们在本周的临床中找到2名2型糖尿病，口服药血糖控制不佳的患者，尽早起始诺和益，使患者早获益。下周我也会回来也老师们一起探讨诺和益的用药心得体会。今天的会议到此结束，不知道老师们对于今天的分享是否还有问题？

相信老师们在临床上经常遇到不同情况的糖尿病患者，如何选择更适合患者的治疗方案是一直值得探讨的话题思维导图模板大纲

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