08 环境污染性疾病思维导图

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2024-05-31

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预防医学

环境卫生学

环境污染性疾病

环境污染性疾病知识点介绍

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思维导图大纲

概述

环境污染性疾病

凡是能污染环境，使环境恶化，而直接或间接是人患病的环境污染因素，统称为环境污染性致病因素；由此在暴露人群中引发的疾病称为环境污染型疾病

环境污染物对健康影响的特点

①多介质（空气、水、食物等）、多途径（口、呼吸道、皮肤等） ②可通过物理、化学、生物学作用而发生转化、降解或形成新的污染物 ③多因素的联合作用 ④人群低水平长期暴露，缺乏敏感而特异的反应指标 ⑤个体差异大，具有老幼病弱、胎儿等具有易感基因的人群

环境污染性疾病的特点

① 环境污染区域内的人群不分年龄、性别均发病； ② 发病者均出现与暴露污染物相关的相同症状和体征； ③ 除急性危害外，大多具有低浓度长期暴露、陆续发病的特点； ④ 往往缺乏健康危害的早期诊断指标； ⑤ 预防的关键在于消除环境污染性致病因素、加强对易感人群和亚临床阶段人群的保护

公害病 public nuisance disease

环境污染引起，由政府认定的地区性环境污染疾病。具有医学和法律的双重意义

特点

① 在疾病谱中往往是新病种 ② 有些发病机制还不明确 ③ 缺乏特效的治疗方法 ④ 具有严格的法律意义 ⑤ 必须经过科学的鉴定和国家法律的认可

事件

①富山事件（痛痛病）1931-1975：镉 ②米糠油事件1968：多氯联苯PcBs ③四日事件（哮喘病）1955：SO2，粉尘、重金属 ④水俣事件1953-1961：甲基汞 ⑤伦敦烟雾事件1952：烟尘、SO2 ⑥多诺拉烟雾事件1948：烟尘、SO2 ⑦马斯河谷烟雾事件1930：烟尘、SO2 ⑧洛杉矶光化学烟雾事件1943：光化学烟雾

※慢性甲基汞中毒

定义

(Chronic Methyl-mercury Poisoning)：指人群长期暴露于被汞（甲基汞）污染的环境，主要是水体汞（甲基汞）污染和由此导致的鱼贝类等食物甲基汞污染，造成摄入者体内甲基汞蓄积并超过一定阈值所引起的以中枢神经系统损伤为主要中毒表现的环境污染性疾病。如日本水俣病（Minamata disease)。

来源

采矿、冶炼、氯碱、化工、仪表、电子、颜料等工业企业排出的废水及含汞农药的使用

[我国生活饮用水水质卫生标准规定生活饮用水中汞含量不得超过 0.001mg/L

环境中的存在状态：金属汞、无机汞、有机汞；最后都会被微生物转化为有机汞

影响无机汞甲基化的因素

1、无机汞的形态：Hg2+浓度越高，对甲基化越有利。 2、微生物的数量和种类：参与甲基化过程的微生物越多，甲基汞的合成速度就越快。 3、温度、营养物：适当提高水温和增加营养物能促进微生物活动，有利于甲基化的进行。 4、沉积层中富汞层的位置：在有机质沉积物的最上层和水中悬浮物的有机质部分最容易发生甲基化作用； 5、pH：pH 较低时，有利于甲基汞的生成；pH 较高时，有利二甲基汞的生成。

发病原因

水体汞污染是慢性甲基汞中毒的主要原因

①水中胶体颗粒、悬浮物、泥土颗粒、浮游生物吸附汞，并降入底泥；（迁移转化） ②底泥中的汞在微生物作用下形成甲基汞或二甲基汞；（甲基汞溶于水，返回水中） ③甲基汞易于被水生生物吸收，并通过食物链在水生生物体内浓缩，这种生物放大作用可使水生生物体内富集

汞污染的特点

1、汞污染来源种类众多，涉及多种环境介质； 2、长距离传输和远距离沉降，使得汞的局地排放可能造成跨界污染； 3、持久性、生物累积性和生物放大性。

发病机制

1、经消化道摄入，具有脂溶性、原形蓄积和高神经毒性等特性； 2、能通过血脑屏障，主要蓄积于脑，对成人，主要侵害大脑皮质运动区、感觉区、视觉听觉区、小脑； 3、能透过胎盘，进入胎儿脑中，侵害全脑，出生后成为先天性水俣病患儿，病情更重； 4、病损随着时间的延长而加重，临床表现呈现进行性和不可恢复性

毒作用的分子机制

（1）抑制β -微管蛋白，破坏线粒体，干扰神经递质；（2）自由基的脂质过氧化作用；（3）金属硫蛋白与二甲汞结合，导致汞易于进入脑组织；（4）抑制星形胶质细胞对谷氨酸盐的摄取；（5）诱导神经细胞凋亡；（6）神经细胞钙稳态失调。

流行病学概况

地区分布

我国汞和甲基汞的严重污染区包括松花江、第二松花江、湘江。即便在污染源被切断后，仍有大量的汞沉积在江底淤泥中，这部分汞可持续向环境释放，产生潜在危害。

人群分布

各年龄均可发病，无性别差异，发病情况决定于摄入量。孕妇、哺乳期妇女、胎儿为敏感人群

汞摄入量与发病的关系

引发成人(60 公斤)水俣病的最低需汞量为 25mg，或发汞含量为 50μ g/g

WHO建议每周总汞耐受量为5ug/kg，甲基汞为3.3ug/kg

日本水俣病流行概况

水俣病是因长期食用富含甲基汞的鱼贝类而导致的慢性甲基汞中毒，以中枢神经系统为主的严重污染性疾病。日本的水俣病病区主要为熊本水俣湾地区、新泻阿贺野河；熊本水俣病是水俣氮肥厂合成乙醛过程中使用的硫酸汞（可产生氯化甲基汞）排放入海所致。

临床表现

慢性甲基汞中毒

长期摄入小剂量甲基汞引起，症状的轻重与甲基汞摄入量和持续作用时间有关，呈剂量-反应关系和时间-反应关系。

1、主要靶器官为中枢神经系统；突出症状为神经精神症状； 2、早期表现：神经衰弱综合症； 3、典型症状（hunter-russell 综合征）：①肢端感觉麻木；②向心性视野缩小；③共济运动失调；④语言和听力障碍。 4、严重者：症状持续加重，出现精神障碍，甚至谵妄、昏迷、锥体外系受损等

人体症状与体内甲基汞摄入量的关系

先天性水俣病（胎儿性水俣病）

是由于孕母在妊娠期摄入甲基汞，通过胎盘侵入胎儿脑组织所致的中枢神经系统障碍性疾病

1、主要症状：出生后 3 个月开始出现咀嚼、运动、言语和智力发育障碍等。 2、随年龄增长，出现明显的智力低下、动作协调障碍和四肢变形等。

诊断原则

根据《水体污染慢性甲基汞中毒诊断标准及处理原则》（GB6989-86）

①水体汞污染水平； ②食用被汞污染的鱼贝类食物的历史； ③体内汞蓄积状况； ④临床表现和检验资料。 ⑤排除其他类似疾病

诊断及分级

甲基汞的吸收

发汞超过 10μ g/g，其中甲基汞值超过 5μ g/g 者

观察对象

汞吸收的基础上，出现下列三项体征当中的 1～2 项阳性体征者

①四肢周围型（手套、袜套型）感觉减退。 ②向心性视野缩小 15～30°。 ③高频部感音神经性听力减退 11～30dB。

慢性甲基汞中毒

在汞吸收的基础上，具有下列三项体征者，可诊断为慢性甲基汞中毒

①四肢周围型（手套、袜套型）感觉减退。 ②向心性视野缩小 15～30°，或有颞侧月牙状缺损到 30°。 ③高频部感音神经性听力减退 11～30dB。

※具有上述三项体征，但发汞低于 10μ g/g 以下时，可做驱汞试验，驱汞后尿中总汞值超过20μ g/L，其中甲基汞超过 10μ g/L 者，方可诊断

防治原则

1.消除污染源 2.加强环境与人群健康监测 3.控制甲基汞的摄入 4.保护临床前期人群 5.提高国民环保意识

子主题 1

慢性镉中毒

是指人群长期暴露于被镉污染的环境，主要是水体与土壤镉污染和由此导致的稻米与鱼贝类食物镉含量增高，造成摄入者体内镉蓄积并超过一定阈值所引起的以肾脏和骨骼损伤为主要中毒表现的环境污染性疾病。如日本痛痛病。

来源

冶矿、电镀、电池、合金、颜料

吸烟也可以增加镉摄入量

我国沈阳、兰州、江西污染情况较重

发病机制

ADME

主要经消化道吸收→入血后，部分与血红蛋白结合形成镉硫蛋白→选择蓄积于肾（吸收量的 1/3）、肝→主要随粪便排出

铁、钙摄入低→镉吸收↑，摄入锌→镉吸收↓

干扰铁代谢，破坏红细胞，引起贫血

损害肾小管，使人出现尿糖、蛋白尿等症状，并使尿钙排出增加

肾功能不全可影响维生素 D3的活性，造成骨质疏松、骨软化

Ⅰ类人类致癌物，并具有致畸作用

流行病学

地区分布

环境镉污染

人群分布

一般为 30～70 岁，多为 40 岁以上的妇女

妊娠、哺乳、营养不良、更年期等是发病的诱因

镉摄入量与发病的关系

5μmol/mol 尿镉为诊断慢性镉中毒的下限

尿镉可以反映体内镉负荷量和肾镉浓度，作镉暴露和吸收的生物标志物

当尿镉达5~10μmol/mol肌酐时，肾小管功能异常的患病率可达5%~20%

日本痛痛病的流行病学概况

富山县神通川上游的铝矿、锌矿厂将没有处理的含镉废水大量排放注入神通川河，造成河流严重的镉污染。农民用含镉水浇灌农田，导致稻秧生长不良，产出“镉米”。河水中的镉被鱼吸收，并富集。这些含镉的稻米和鱼被人食用，使人体中含镉量蓄积增多，发生慢性镉中毒，因而导致“痛痛病”的发生

临床

慢性镉中毒的病情呈渐进性加重，发病初期腰、背、膝关节疼痛，随后遍及全身。疼痛的性质是难以忍受的刺痛。患者疼痛难忍，卧床不起，呼吸受限，最终多死于其他的并发症

由于髋关节活动障碍，步态摇摆

数年后骨骼严重变形，身长缩短。骨脆易折，甚至轻微活动或咳嗽都能引起多发性骨折

由于抑制了铁的吸收，慢性镉中毒患者常见贫血症状

诊断《职业性镉中毒诊断标准》

慢性轻度中毒

除尿镉增加外，可有头晕、乏力、嗅觉障碍、腰背及肢体痛症状，发现下列任何一项改变时，可诊断之。 ①尿β 2球蛋白＞1000 μ g/g 肌酐； ②视黄醇结合蛋白＞1000 μ g/g 肌酐

慢性重度镉中毒

除慢性轻度中毒之外，还出现慢性肾功能不全，可伴有骨质疏松症、骨质软化症。

生物标志

β 2-MG、RBP(视黄醇结合蛋白)、NAG(尿 N-乙酰-β -D-氨基葡萄糖苷酶)、MT(金属硫蛋白）

防治

消除污染源

加强监测，控制摄入量

①饮用水：＜0.005mg/L ②地表水：＜0.005mg/L ③废水：≤0.1mg/L ④WHO建议每周＜0.4~0.5mg ⑤我国大米镉＜0.2mg/kg

环境镉污染健康危害区的判定

观察对象

观察地区

环境长期受到含镉工业废弃物污染，当地饮用水、灌溉水和自产粮食、蔬菜等食品含镉量或单项或多项超过国家标准规定的含镉限量的地区

观察人群

长期居住在污染区并食用当地自产的粮食、蔬菜等主要食品的非流动居民。

判定原则

三项健康危害指标（尿镉、尿β2球蛋白、尿NAG酶）同时达到判定值的受检者

镉污染所致慢性早期健康危害个体并列为追踪观察对象

三项健康危害指标同时达到判定值的一群受检者，其例数占受检总人数的联合反应率达到判定值的地区——该污染区镉已构成对当地定居人群的慢性早期健康危害

健康危害指标

联合反应率

联合反应率(cooperation rate)：几项健康危害指标都达到判定值，而且同时出现在同一受检者的例数与受检总人数的百分比

保护高危人群

加强对镉污染区居民的定期健康检查建立健康档案，实施高危人群健康动态监控

对症治疗

①Vit D补充钙、磷，同时给予高蛋白热量富营养膳食 ②络合剂趋镉，小剂量开始

宣威室内燃煤空气污染与肺癌

高发原因

1、生活习惯特殊：使用开放式炉灶(“火塘”)做饭、取暖，造成室内空气污染。 2、当地产煤质量差：当地的烟煤中焦油物质含量高，燃烧时产生大量多环芳烃。 3、住宅设计不合理：生活炉灶无排烟管道，室内空气不流通。

流行病学特征

①地区分布：宣威周围区域发病较低而中部区域发病最严重，发病程度的区域分布与使用燃料的种类明显相关，中部地区主要使用当地产的烟煤，周边则主要使用木材与无烟煤。 ②人群分布：性别差异不明显，女性肺癌死亡率高，发病人群年龄提前。 ③室内空气污染状况与人群肺癌高发的关系：宣威地区室内空气 B(a)P 浓度很高

病因调查

①工业污染与宣威肺癌高发未见明显联系 ②吸烟不是宣威肺癌高发的主要危险因素：吸烟率的高低与肺癌死亡率并不吻合，不能解释女性肺癌死亡率高的现象。 ③生活燃料与宣威肺癌死亡率间存在明显联系：肺癌死亡率与宣威居民生活燃料(煤)对室内空气污染有密切联系

病因的综合分析

①使用烟煤的量越大，其肺癌发病的危险性越大； ②肺癌死亡率随室内空气中 B(a)P 浓度增高而升高，具有明显的剂量-反应关系； ③B(a)P 与鼻咽癌、食管癌、肝癌、胃癌、膀胱癌的死亡率无相关性； ④动物试验、人群流行病学研究结果均表明 B(a)P 与肺癌之间相关的一致性； ⑤改炉、改灶结果表明，室内空气颗粒物致突变性随空气中 PAH 浓度的降低而下降； ⑥百余年来当地居民即有使用烟煤的悠久历史，符合病因学的时间顺序规律

防治措施

①改良炉灶 ②改变燃料结构 ③重视住宅用房的合理配置，加强室内通风换气 ④加强宣传教育，提高整个人群的健康意识

军团病LD

由嗜肺军团菌（legionella pneumophila，LP）引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，以肺部感染伴全身多系统损伤为主要表现，也可表现为无肺炎的急性自限性流感样疾病。具有分布广、易造成流行和不易诊断的特点

流行病学特征

污染源

建筑物的冷热水管道系统、空调冷却塔循环水和空气加湿器等人工水环境为军团菌创造了良好的生存环境。当冷热水管道流通不畅或不经常使用时，军团菌就会在其中生长繁殖，被军团菌污染的空调冷却塔水及冷热水管道系统是最重要的传染源

传播途径

人感染军团菌主要是通过吸入被军团菌污染的气溶胶；气溶胶和原虫是军团菌传播的两大载体。目前尚无人—人之间直接接触传播军团菌病的报道，且不存在粪－口传播途径

流行形式

①医院获得性感染； ②社区获得性感染 ③旅行获得性感染； ④职业获得性感染； ⑤办公室获得性感染

易感人群

①人群对军团菌普遍易感，但成年人多见，男性多于女性。 ②长期吸烟、酗酒、慢性阻塞性部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、肾功能衰竭、恶性肿瘤和使用大量免疫抑制剂的患者是军团菌感染的高危人群。 ③长期从事宾馆、医院、大型建筑工地或长期旅行者也较易感染军团菌

地区分布

世界性

时间分布

一年四季。暴发—夏秋季

临床表现

军团菌肺炎

以肺部感染为主的全身多脏器损害。感染一周内出现实质性肺炎症状及体征（弛张热、胸痛咳嗽、呼吸困难、啰音等），及肝脏、肾脏、心脏、胃肠道、神经系统受损的症状，病程 7~14 天。病死率较高

庞蒂亚克热

潜伏期短，仅 1～3 天。表现为流感样症状，无肺炎表现，不伴有休克症状，也可累及肝和肾，症状较轻。病程 1 周左右，预后良好

诊断

军团菌病因其无典型临床特征，临床诊断比较困难；应结合流行病学资料、临床表现和实验室检查结果进行综合分析

防治措施

1.加强对集中空调系统较集中的医院、宾馆、饭店、写字楼等大型建筑物空调冷却塔系统的卫生管理。 2. 加强对公共场所集中空调系统的监管和水环境的监测。 3. 对大型建筑物的循环水系统、集中空调系统定期消毒。 4.锻炼身体，提高机体抵抗能力，保护易感人群。 5.对健康人群进行血清学检查，了解军团菌隐性感染情况。 6. 对病人做到早诊断、早治疗，降低病死率：首选红霉素。

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