《外科护理学》第2章知识点：休克病人的护理思维导图

原杰

2022-10-22

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休克病人的护理

休克病人的护理思维导图

《外科护理学》

《外科护理学》第2章知识点：休克病人的护理思维导图

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思维导图大纲

休克的概念

休克( shock)是机体受到各种有害因素侵袭后，引起有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，所引起的的以微循环障碍、代谢紊乱、细胞受损为特征的病理症候群，是严重的全身性应激反应

氧供给不足和需求增加是休克的本质，恢复对组织细胞供氧，促进氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节

休克的病因与分类

1．按照休克的原因可以分为：

(1)低血容量性休克

①失血性休克：大量失血引起休克称为失血性休克，常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂出血、腹腔脏器破裂出血、妇产科疾病所引起的出血等

②创伤性休克：严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克，称为创伤性休克

③烧伤性休克：大面积烧伤伴有大量血浆丧失引起休克，称为烧伤性休克

(2)感染性休克

严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克( endotoxin shock) 或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症，故又称败血症性休克(septic shock)

(3)心源性休克

是心脏衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程，称为心源性休克。例如大范围心肌梗塞、弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期

(4)神经源性休克

当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时，小血管就因紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，回心血量急剧减少，血压下降，称为神经源性休克。常发生于深度麻醉或强烈疼痛剌激后( 由于血管运动中枢被抑制) 或在脊髓高位麻醉或损伤时(因为交感神经传出径路被阻断)

(5)过敏性休克

由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物) 进入人体后与相应的抗体相互作用，激发引起广泛的 I 型变态反应，使组织释放组织胺、缓激肽、5 －羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速渗出到组织间隙，循环血量急剧下降，称为过敏性休克

2．按照休克发生的始动环节可以分为：

(1)低血容量性休克：始动发病环节是血容量减少

(2)心源性休克：始动发病环节是心输出量的急剧减少

(3)．心外阻塞性休克：始动发病环节是心脏后负荷增加

(4)分布性休克：始动发病环节是外周血管扩张(主要是微小血管) 所致的血管容量扩大，如过敏性休克和神经源性休克

3．按照休克时血液动力学特点可以分为：

(1)低排高阻型休克(低动力型休克)：心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷休克( cold shock)”

(2)高排低阻型休克(高动力型休克)：外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“暖休克( warm shock)”

休克的病理生理

1．微循环改变

(1)微循环收缩期(休克早期)

微循环“只出不进”，回心血量增加

组织细胞低灌注，缺氧

去除病因，积极复苏，休克可纠正

(2)微循环扩张期(休克中期)

微循环“只进不出”，回心血量减少

血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加

回心血量降低，心排出量减少，血压下降

(3)微循环衰竭期(休克后期)

细胞破坏

组织器官受损，功能衰竭

休克不可逆

2．休克时的体液代谢变化

3．内脏器官的继发性损害

(1)肺：通气／血流比例失调

肺间质水肿、局限性肺不张、

肺泡上皮细胞受损，肺泡萎陷，肺不张

急性呼吸窘迫综合症

(2)肾：肾小动脉痉挛；肾前性肾功能障碍，肾衰竭

(3)心：心肌功能的损害

(4)脑：脑水肿和颅内压增高

(5)肝：缺血、淤血、黄疸、转氨酶升高肝昏迷

(6) 胃肠道：应激性溃疡、肠源性感染

休克的辅助检查

1．实验室检查

(1)血尿粪常规检查

(2)血生化检查

(3)凝血机制(DIC 监测)

血小板低于 80 ×109／L

纤维蛋白原少于 1．5g／L，

凝血酶原时间较正常延长 3 秒以上

(4)动脉血气分析

过度换气

换气不足

(5)动脉血乳酸盐测定

反映缺氧程度

正常值 1．0 －1．5 mmol／L

休克时浓度增高

2．影像学检查(X 线， B 超， CT， MRI)

3．血流动力学检测

(1)中心静脉压 CVP

右心房或胸腔段腔静脉内压力

反映全身血容量与右心功能之间的关系

正常值：5 －12cmH2 O

＜5 cmH2 O：血容量不足

＞15 cmH2 O：心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高

＞20cmH2 O：存在充血性心力衰竭

(2)肺毛细血管楔压(PCWP)

肺静脉、左心房和左心室的功能状态

正常值：6 －15 mmHg

＜6mmHg：血容量不足

＞15 mmHg：左房压力增高，如急性肺水肿

(3)心排出量 CO 和心脏指数 CI

CO 4 －6L／min

CI 2．5 －3．5L／( min ·m2 )

休克的处理原则及护理

1．处理原则

(1)处理原则：去除病因，恢复有效血容量，纠正微循环障碍，增进心功，恢复正常代谢

(2)处理重点：恢复灌注、对组织提供足够的氧

(3)最终目的：防止多器官功能障碍综合征(MODS)

2．具体处理及护理

(1) 一般紧急措施

控制出血(抗休克裤)：增加回心血量，控制出血；缓慢放气，每 15 分钟测血压一次

保持呼吸道通畅间歇给氧气管插管

休克体位；：头和躯干抬高 20°~ 30°，下肢抬高 15°~ 20°

(2)积极处理原发病

恢复有效循环血量后手术

抗休克同时施行手术

(3)纠正酸碱平衡失调

代谢性酸中毒碱性药物

呼吸性酸碱中毒调节呼吸

(4)维持有效气体交换

改善缺氧：鼻导管给氧：40％ ~ 50％氧，6 ~ 8L／min

监测呼吸：形态、动脉血气

维持呼吸通畅：清除分泌物；防止窒息；深呼吸及有效咳嗽

(5)补充血容量(有效血容量不足时)

晶体液和胶体液、3．0％ ~ 7．5％的高渗盐溶液

专人护理

迅速建立 1 ~ 2 条静脉输液通道

合理补液：据 BP、CVP、心肺功能、失液量等调整；先快速输入晶体，后输胶体

观察病情变化

准确记录出入量

动态监测尿量及尿比重

(6)应用血管活性药物

血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺

血管扩张剂：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱

强心药：多巴胺、多巴酚丁胺

毛花苷 C 0．2 ~ 0．4 mg 加入 25％葡萄糖溶液 20ml 内缓慢静脉推注

(7)改善微循环

肝素抗凝

1．0 mg／kg，1 次／6 小时

抗纤维蛋白溶解

氨甲苯酸、氨基己酸

抗血小板粘附和聚集

阿司匹林、双嘧达莫、小分子右旋糖酐

(8)皮质激素和其他药物的应用

大剂量静脉滴注，一次滴完，仅 1 ~ 2 次

目的：扩张血管；防止细胞溶酶体破裂；增强心肌收缩力；增进线粒体功能；促进糖异生，减轻酸中毒

药物：三磷酸腺苷－氯化镁、钠洛酮等

护理：浓度及速度；监测血压；严防药物外渗(0．25％普鲁卡因封闭)；药物停止使用(渐减)

(9)预防感染

无菌技术操作

合理应用有效抗生素

避免误吸：协助病人咳嗽、咳痰

保持床单清洁、平整、干燥

预防皮肤压疮

预防泌尿系感染

(10)调节体温

监测

保暖但不加温

库存血复温

高热降温

(11)预防意外损伤：护栏、夹板、约束带

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