申请人:(公民:姓名,住址;法人或者其他组织:名称,地址)
申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为,依法向本机关申请行政复议。请求__________________________________________________。
经审查查明:________________________________________________
_________________________________________________________。
本机关认为:________________________________________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定,本机关决定:____________________________________________________________。
申请人如对本决定不服,可以自接到行政复议决定书之日起__________日内向____________________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决,请于__________年______月______日前履行。)