收 养 人:,男, 年月日出生,现住____________________________,女, 年月日出生,现住____________________________被收养人:,男(女),年月日出生,现住___________________________送 养 人:,男, 年月日出生,现住____________________________,女,年月日出生,现住____________________________
兹证明收养人、夫妇与被收养人的生父母(或监护人)、商定,(并征得被收养人________的同意,)由 、 收养为养子(女)。其收养关系自年月日依法登记之日起成立。________为的养父,为的养母。(改名为。)
中华人民共和国省市公证处公证员____________________(签名)年月日
附:本格式适用于生父母或孤儿的监护人作为送养人的情况