询问时间______年______月______日______时______分
询问地点_____________询问事由_________________
询问人_______________记录人___________________
被询问人_____________性别____出生日期____年____月____日
住址__________________________________邮 编_________
身份号码______________________________联系电话_________
询问人告知:我是__________公证处公证员,根据《中华人民共和国公证法》、《公证程序规则》等有关规定,现采取询问方式了解、核实公证事项的有关情况。您的谈话内容将被记录,作为有关情况的书面证明材料,并须对此承担相应的法律责任。因此,应当如实陈述有关情况。
询问内容:
告知:我们是XX检察院的工作人员,今天提审你希望你实事求是回答,争取从宽处理知道么?
问?_____________________________________
答:______________________________________
以上纪录内容(我已详细阅读或仔细听了公证员的宣读),记录的内容均我口述,并且准确无误。如有不实,我愿承担一切法律责任。同时,对公证员的告知内容我已全面了解、清楚。