自诉人兼附带民事诉讼原告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
被告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。
自诉人×××以被告人×××犯××罪，要求给予刑事处分，同时要求赔偿给他造成的经济损失为由，向本院提起控诉。本院受理后，依法由审判员×××独任审判（或组成合议庭），公开（或不公开）开庭审理了本案。自诉人×××、被告人×××及其辩护人×××、证人×××等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
（首先概述自诉人的刑事控告和附带民事请示的基本内容，其次写明被告人陈述、辩解和辩护人辩护的要点）。
经审理查明，……（除写明法院认定的犯罪事实、情节及其证据之外，还应写明被告人的行为造成被害人直接经济损失的事实。如果双方当事人对事实、情节或证据各持异议的，应当通过主要证据的分析论证，说明本判决认定的事实的正确性）。
本院认为，……（根据查证属实的事实、情节和法律规定，论证被告人构成何种犯罪，对被害人的经济损失应否负民事赔偿责任，应否从宽或从严处理。对于控、辩双方关于适用法律方面的意见和理由，应当有分析地表示采纳或者予以批驳）。
依照……（写明判决所依据的法律条款项）的规定，判决如下：
……〔写明判决结果。分两种情况：第一、被告人构成犯罪并应赔偿经济损失的，表述为：“一、被告人×××犯××罪，……（写明判处的刑罚或者免予刑事处分）；二、被告人×××赔偿……（写明受害人的姓名以及赔偿的金额和支付日期）。”第二、被告人构成犯罪但不赔偿经济损失的，表述为：
“一、被告人×××犯××罪，……（写明判处的刑罚或者免予刑事处分）；二、被告人×××不承担民事赔偿责任（或免予赔偿经济损失）。”〕
如不服本判决，可在接到判决书的第二日起××日内，通过本院或者直接向××××人民法院提出上诉。书面上诉的，应交上诉状正本一份，副本×份。
