烟台医疗纠纷调处院内转院外将实现保险理赔思维导图

无人在意

2023-03-10

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核心内容：烟台市下发的《烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见》引进了第三方调处机制与医疗责任保险市场化运作。以后医疗纠纷可由专门的医疗纠纷调解委员会调解，赔偿金则由保险公司赔付，医疗纠纷调处由院内转到院外。

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思维导图大纲

12月1日，记者从山东烟台市司法局了解到，《烟台市医疗纠纷处置与医疗责任保险工作实施意见》已经下发。《意见》引进了第三方调处机制，突出了医疗责任保险的作用。以后医疗纠纷可由专门的医疗纠纷调解委员会调解，赔偿金则由保险公司赔付，医疗纠纷调处由院内转到院外。

业内人士称，此举将可有效解决医疗纠纷，维护医院的医疗秩序和患者的合法权益。

医疗纠纷调处由院内转到院外

第三方调处机制是《意见》的两大特色之一，也是将医疗纠纷转移到院外的最主要途径。根据《意见》，烟台市医疗纠纷人民调解工作领导小组负责指导、协调全市医疗纠纷预防、处置以及医疗责任保险工作实施。各县市区将设立相应组织，与市级组织形成工作体系。

另外，芝罘区、莱山区范围内医疗纠纷案件的调解与处理，由烟台市医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“市医调委”)负责受理。引进医疗纠纷第三方调处援助机制，建立将医疗纠纷由院内调处转移到院外调处，将给医疗纠纷的解决带来极大便利。“此举可有效解决医疗纠纷，维护医院的医疗秩序和患者的合法权益。”一位业内人士称。

为规范医患双方和调解员的行为，《意见》规定，医患双方不遵守相关规定，不履行相关义务，不配合医疗纠纷处置工作，寻衅滋事，无理取闹者；保险机构不遵守相关法律法规规定，未按照保险合同约定诚信经营，损害医患双方合法权益，或者故意刁难、乱赔错赔、无故不赔者；医疗纠纷调解工作人员违反法律法规、玩忽职守、徇私舞弊的；医疗纠纷处置或医疗责任保险理赔过程中，出具虚假证明材料，损害医患双方合法权益的，将依照相关法律法规和部门规章，严肃追究相关当事人责任。

医疗责任保险市场化运作

市场化运作是《意见》的另一大特色。《意见》专门指出，将市场化运作作为医疗责任保险遵循的四大原则之一，具体体现在遴选承保公司，确定保险费率、续保费率等多个方面。据悉，医疗责任保险将按照保本微利、动态调整的原则，通过邀请函、竞争性谈判等方式确定承保公司和保险费率，组建保险共保体承保，保险到期续保时，保险费将根据上年度保险赔付情况进行合理调整。

烟台全市医疗责任保险统保覆盖全市各级各类医疗机构。政府举办的医疗机构率先实施，并支持和鼓励社会办医疗机构及驻烟军队医疗机构参与。

索赔金额万元以下的可协商解决

医疗机构投保后，其费用将计入运营成本，在医疗支出直接摊销，所以医院的收费标准并不会因此提高，病患也可因此放心。《意见》指出，医疗机构所承担医疗责任保险费，将按年度统一缴纳，按规定计入医疗机构运营成本，并在医疗支出直接摊销，各级医疗机构不得因参加医疗责任保险而提高现有收费标准或变相增加患者负担。根据《意见》，患者索赔金额在1万元以下的案件，医患双方可协商解决。经初步认定，对于事实清楚、法律责任明确、属于保险责任范围内的医疗纠纷，医疗机构应及时联系保险公司，申请市医调委参与医疗纠纷调解。值得注意的是，患者索赔金额1万元以上(含1万元)、15万以下的案件，医患双方应及时向市医调委提出调解申请，由市医调委调解解决。

经调解未达成协议的、患者索赔金额15万元以上的、患者自愿选择、向卫生行政部门请求处理的或有其他理由的，可选择医疗事故技术鉴定、司法鉴定或向当地人民法院提起诉讼。

普通案件30个工作日完成调解

《意见》严格规定了医疗纠纷的调解时限，普通医疗纠纷，自受理起30个工作日内应该办结。其中指出，调解员应严格按照人民调解规定的程序，依据国家相关规定进行调解、计算赔偿数额。对于普通的医疗纠纷，调解应当自受理调解之日起30个工作日内办结。因特殊原因需要延长调解期限的，根据双方当事人的共同意愿，可以延期30个工作日。超过期限仍未达成调解协议的视为调解不成。对重大疑难医疗纠纷案件，视实际情况可适当延长调解期限，调解时限最长不超过90个工作日。

对于不同数额的案件，保险公司参与调解的程度及赔付资金的时间也有不同。《意见》规定，索赔金额在1万元以下的案件，保险理赔人员参与医患双方调解，保险机构以市医调委调解协议书进行赔付；索赔金额在1至15万元以下的案件，主承保保险机构将全程参与，并以市医调委制作调解协议书为理赔依据缮制赔案并支付赔款；索赔金额在15万元(含15万元)以上的案件，保险人将依据有关鉴定以及人民法院裁决支付赔款。主承保保险公司收到医疗机构或市医调委递交的索赔材料后，应依照规定进行理算，赔款金额在5万元以下的5个工作日赔付；5万元以上的10个工作日赔付，并将赔款支付给患者或经患者书面授权同意的医疗机构。

人身、精神损害及相关法律费用可补偿

《意见》中指出的赔偿范围涵盖人身、精神损害及相关的法律费用。因医疗事故或医疗损害事件致使患者遭受人身损害，需要赔偿的项目包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。

保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、调查费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的期限内也负责赔偿。

对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以保险单特别约定中列明的精神损害的抚慰金为准。

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