保险公司根据内查外调的情况,依法做出了拒绝赔偿的处理决定。
分析:
首先从一般的常识来分析,保险公司有权拒赔。《保险法》第27条第3、4款从法律的角度给出了依据,该条款规定:“保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。……致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。”
其次,该案例构成了保险法所认定保险诈骗的一种,《保险法》第131条规定:“……(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金的。……情节轻微,不构成犯罪的,依照国家有关规定给予行政处罚。”
再次,《刑法》第198条规定:“……保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。所以可以看出,伪造、涂改有关理赔证明不但会遭到保险公司的拒赔,还有可能因此触犯行政法、甚而刑法,构成保险诈骗罪。
但是在现实世界中,这种现象不但屡禁不止,而且有大大强化的危险,纠其原因,不但在于各地方医疗、交通部门的职业道德意识不强,管理不严,而且我们也应该从自身找原因。绝对有效的办法没有,但我们可以从加强公司内部核单、理赔的工作来着手,并辅以加强部门的横向联合与协作。