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│运单或货签号码││计费里程││付款人││地址││电话││
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│货│包│││计费运输量│吨公里运价││其他费收│运│
│物│装│件│实际├─┬───┼──┬──┬─┤运费├───┬─┤杂│
│货│形││重量│││货物│道路│运│││金│费│
│称│式│数││吨│吨公里│││价│金额│费目│额│小│
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开票单位（盖章）：_________承运驾驶员（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
