申请报告标题：一般可采用“关于要求对XXX医疗事故进行技术鉴定并作出处理的申请”的格式，XXX代表病人的姓名。
受理申请的单位：即当地卫生行政部门（或省级医院）的全称。
申请报告前言：简单叙述×x医院（或包括××医务人员）对病人××x在诊治过程中由于某种原因（例如不负责任、疏忽大意、违反操作规程等）致使病人造成某种严重后果，特此要求进行医疗事故技术鉴定，并作出严肃处理。医疗事故经过：要简明、扼要、详尽、准确地说明病人的病情经过，入院检查、诊断、治疗经过，特别是要写清楚发生医疗事故的关键环节。
医疗事故指控依据：医院和医务人员的主要过失及其证据。
结束语：要明确表明上述情况均属实，明确表明要维护病人和家属的合法权益，明确要求卫生行政部门对医疗事故作出及时、正确、公正的处理。申请人：病人签名。如果病人已死亡，应由直系亲属提出申请。如果申请人有多人时，必须明确哪个人是联系人。
附件：有关材料的复印件（不能上交原件，只有在必要时才出示原件）。如果对一级医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服，向上一级鉴定委员会提出重新鉴定时，必须附上原鉴定书。另外可附上申请人单位或街道介绍信，以提供申请人身份证明。凡有证人、证言者，要说明证人姓名、工作单位或家庭电话，最好有证人的书面证言复印件，证明事故发生的时间、地点、事实经过，证人签名并盖上指纹印。凡家属自行联系约请公安、法院等部门进行法医解剖时，应注明委托尸检的单位。
