用亲属身份证投保遭遇工伤难索赔思维导图

泪尽

2023-03-05

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核心内容：外来工在自身身份证未及时办理情况下，用其弟身份证参保商业性团体意外伤害险，遭遇工伤后，索赔难实现。

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思维导图大纲

【事件经过】

来自广西的小吴(化名)，此前在广州某某区的一家私营五金塑料加工厂做开机工人时，由于工伤导致其左手食指、中指、无名指完全截除，小指仅保留部分指节，左手已基本丧失劳动功能。但是，其工厂在为员工统一办理团体人身险时，小吴因工太忙，没有回老家办理二代身份证，并将其弟(吴某某)身份证交由公司办理保险。如今保险公司初步以被保险人为小吴弟弟而非小吴属冒名顶替为由，拒绝赔付。

原告：工厂买险我是实际受益人

这份团体险首期投保人数有12人，一次性缴费2820元，保障范围包括意外伤害，交通事故伤害、致残或身故，并附加了意外医疗和现金补贴，保险期为2011年11月3日至2012年11月2日。如果按照我现在的伤情算下来，我个人的意外伤害、附加意外医疗、现金补贴等加起来有3万多。为什么不能理赔呢?虽然用了弟弟的身份证，但是工厂是为我买的，实际受益人是我，平安养老保险公司应给与理赔。

被告：拒付冒名顶替

小吴曾经就职的广州某某区某私营五金塑料加工厂于2009年、2011年曾多次为小吴其弟(吴某某)在投保团体人身保险。

2012年4月12日我司收到上述加工厂代员工提交的理赔申请及理赔资料，其中包括吴某某的住院病历、医疗票据。根据提交的病历可知，吴某某于2011年11月28日不慎被机器压伤致左手严重毁损伤(其中左手食指、中、无名指、小指四指缺失)。2011 .11 .28至2012 .4 .6期间在广州市第一人民医院住院治疗，发生医疗费用49847.13元。

收到理赔资料后进行理赔调查，在面见被保险人时发现伤者小吴与被保险人吴某某显然不是同一人，确定为冒名顶替，但未能核实到伤者的真实身份。于是，2012年5月12日以“被保险人未发生保险事故”出具正式的拒付通知书。

在出具拒付通知书后，伤者通过律师向我司提供一份医院出具的证明，证明2011.11.28至2012.4 .6期间住院的患者为小吴，而非吴某某。至此我司方知道小吴在事故发生后，使用吴某某的名义进行住院治疗，且以吴某某的名义申请理赔。由于小吴不在我司所承保的被保险人范围内，而真实的被保险人吴某某并未发生事故，因此，我司坚持原有的拒付决定。

【律师说法】

用他人名义参保存在过失

广东粤广律师事务所张扬律师

如果单位购买社保出现冒名顶替的情况，劳动者只要能够证明与单位之间存在劳动关系并可以确认冒名顶替者真实身份的情况下，要求社保中心支付自己的工伤保险待遇，一般是会得到法院支持的，这在广东地区法院已有判例。

但是社保与商业保险不同，工厂投保的团体商业险是以小吴弟弟作为被保险人的，小吴与保险公司及工厂之间不存在保险合同关系，加上工厂投保商业险的时候小吴自己冒充弟弟的名义参加保险，本身也有过失。对于小吴的伤残，保险公司不予理赔应属合法合理。

对于小吴向保险公司主张赔付的请求，在保险合同未被撤销或宣布无效的情况下，弟弟吴某某仍然是被保险人。

真正的被保险人是焦点

广东保险律师网首席律师刘健一

本案的焦点问题就是确认被保险人的身份，也就是说，真正的被保险人是谁。若单位证实与单位建立劳动关系并因工受伤的是小吴，医疗机构也出具证明是小吴本人受伤，而且社保局的工伤部门也认定了小吴的工伤。就足以确认小吴就是真正的被保险人和受益人。

因被保险人身份问题而遭保险公司拒赔的情形并不罕见。在车险理赔中，就经常出现机动车转让，但车险而未随之过户发生事故而遭保险拒赔情况，保险公司通常会以原车主对已转让车辆不具有保险利益、而新车主又不属于保险合同当事人而拒赔。但现在新的司法解释已经明确规定保险公司不能因此而免责。而小吴的案子与这种情况非常类似。

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