工伤劳动能力鉴定申请表范本思维导图

南归

2023-03-04

浏览量: 4

工伤劳动能力鉴定申请表

劳动法

工伤鉴定

劳动能力鉴定

发生工伤之后，我们都希望能够尽快处理好工伤事故的相关事情。一般在计算损失之前，需要先申请劳动能力鉴定。那么，工伤劳动能力鉴定申请表范本？为了帮助大家更好的了解相关法律知识，树图网小编整理了相关的内容，我们一起来了解一下吧。

树图思维导图提供《工伤劳动能力鉴定申请表范本》在线思维导图免费制作，点击“编辑”按钮，可对《工伤劳动能力鉴定申请表范本》进行在线思维导图编辑，本思维导图属于思维导图模板主题，文件编号是：631fca160ecb7743ece302418635160a

思维导图大纲

一、工伤劳动能力鉴定申请表范本

市（区县）（年）劳鉴第号

申请鉴定人员信息姓名：性别:年龄：近期一寸免冠彩色照片

身份证件类型：1.居民身份证□2.其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□

认定工伤决定书编号：

工伤证号：

受伤害部位或职业病名称：

用人单位信息单位名称：

联系地址：

邮编：□□□□□□

联系人：联系电话：（手机）（固话）

申报事项确认申请鉴定原因：

1、工伤评残□

2、延长停工留薪期确认□

3、配置辅助器具确认□

4、其它□申请鉴定类型：

注意事项：

（一）申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

1、北京市工伤劳动能力鉴定申请表；

2、《认定工伤决定书》原件和复印件；

3、有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；

4、居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；

5、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；

6、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料

（二）身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

（三）申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

（四）用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

（五）填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

二、工伤劳动能力鉴定时间要多久

交了申请，等劳动管理部门通知后，受伤的劳动者就要去指定的地方做劳动能力鉴定。做完鉴定，劳动能力鉴定委员会要在六十日内作出鉴定结论。特殊情况可以延长三十日。费用可以自己先支付，以后由工伤保险基金支付。

《工伤保险条例》第二十五条规定，设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

第二十六条规定，申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。