工伤保险条例解释：第五十七条【医疗机构、辅助器具配置机构与经办机构之间权利义务关思维导图

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2023-03-04

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工伤保险条例解释：第五十七条【医疗机构、辅助器具配置机构与经办机构之间权利义务关系】

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思维导图大纲

1．审查背景情况。

条例在审查过程中，对医疗服务的形式，有两种不同的意见。一种意见认为，为加强基金管理，应借鉴基本医疗保险中对医疗机构实行定点管理的做法，采取通过有关行政管理部门确定工伤保险定点医疗机构的管理办法；另一种意见认为，在目前国家大幅度削减行政审批的情况下，立法不宜再增设行政审批，工伤保险的医疗服务应通过市场机制，可以采取医疗服务协议的形式。经办机构与医疗机构等在平等协商的基础上签订服务协议，并明确经办机构与医疗机构的基本权利义务关系，双方中任何一方违约，对方都有解除合同的权利。条例采纳了第二种意见。

2．关于医疗保险合同。

为更好地理解工伤保险制度中经办机构与医疗机构签订服务协议的性质，首先要了解医疗保险合同。1998年国务院44号文件规定，“医疗保险经办机构与定点医院和定点药店签订医疗保险合同，规定服务和付费条件”。一般认为，经办机构与定点医院和定点药店签订医疗保险合同是一种行政合同。所谓行政合同，是指规范行政主体之间或行政主体与行政相对方之间双方权利义务的一种协议，行政合同具有以下特征：（1）行政合同当事人的一方必定是行政主体；（2）行政合同签订的目的是为了行使行政职能，实现特定的国家管理目标，由于这一特殊性质，使行政机关在行政合同中有了优先权；（3）行政合同以双方意思表示一致为前提；（4）在行政合同的履行、变更或者解除时，行政机关享有一定的优益权，这是由双方当事人不具有完全平等的法律地位决定的；（5）行政合同纠纷通常通过行政法救济途径解决。认为经办机构与定点医院和定点药店签订医疗保险合同是一种行政合同，是因为确定定点管理是通过行政审批，即由劳动保障行政部门审批后确定的，经办机构属于受行政机关的委托，作为行政一方与定点医院和定点药店签订合同。

3．关于条例规定的经办机构与医疗机构等签订的服务协议的性质和特征。

工伤保险中经办机构与医疗机构等签订的服务协议的性质，是否与医疗保险合同的性质相同，均为行政合同呢？工伤保险中经办机构也是作为依法履行行政职责的机构，经办机构与医疗机构等签订的服务合同的性质具有行政合同的特征，但是，应当看到，条例规定的经办机构与医疗机构等签订的服务合同在一些方面也具有民事合同的特征，主要表现为：（1）条例未采取基本医疗保险制度中对医疗机构实行定点管理的办法，经办机构与医疗机构签订服务协议不需要事先经过行政机关的审批，而是通过市场机制，双方在平等协商的基础上签订；（2）条例规定经办机构要公布签订服务协议的医疗机构的名单，这样规定是为了保证医疗服务市场的公平竞争；（3）为了保证双方权利义务关系的对等，条例特别规定，医疗机构等不按服务协议提供服务的，经办机构可以解除服务协议；经办机构不按时足额结算费用的，由劳动保障行政部门责令改正，医疗机构等也可以解除服务协议。

由此可以看出，工伤保险中经办机构与医疗机构等签订的服务合同与医疗保险合同是有区别的。条例作出这样规定的目的是，在医疗服务中弱化行政管理职能，强化市场机制的作用，通过市场的平等竞争、优胜劣汰，提高医疗服务的管理水平，提高医疗服务质量。