该病例经江苏省医学会鉴定分析意见为：“1、该病例系严重车 祸多发伤，失血性休克、胸腹部闭合性损伤、肝脏破裂、右第10、11后肋骨者、右血气 胸、头面部损伤，诊断明确。2、该患者伤情严重，是导致死亡的重要原因。3、徐州市某人民医院在接诊后，抢救措施及程序上存在明显不及时、不得当;临床上有明显手术指征时，未能抓住时机施行手术，与患者死亡有因果关系。”结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方(徐州市某人民医院)承担主要责任。”原告郭某、郑某与徐州市某人民医院医疗损害赔偿纠纷已另案处理。
另查明，本案被告卫生院在最初接诊后，及在送郭女至徐州市某人民医院途中，郭女外公郑某某、郭之母郑某多次向该卫生院的医生和司机苦苦哀求，要求司机将郭女送到徐州医学院附属医院(三级甲等医院)或者徐州矿务集团总医院(三家甲等医院，该市交 通事故绿色通道医院)进行救治，但遭到该司机的拒绝。
[审判]：
徐州市泉山区人民法院经审理认为：关于郭女的死因，其直接原因是徐州市某人民医院 因贻误抢救时机引发的医疗事故。被告某乡镇卫生院虽未有医疗过错，且二原告亦不主 张其具有医疗过错，但该卫生院违背患方意愿将郭女送至医疗水平明显低于徐州医学院 附属医院(三级甲等医院)和徐州矿务集团总医院(该市交通事故绿色通道医院)，而 坚持将郭女送到徐州市某人民医院救治，而恰恰在该院发生了抢救措施及程序上明显不及时、不得当和贻误治疗的医疗事故，并导致郭女死亡。因此，该卫生院将郭女送到徐州市某人民医院的行为，客观上为郭女之死创造了条件，是造成郭女死亡的间接原因。该行为造成两原告精神痛苦，是两原告丧女之痛中的一部分内容，因此被告卫生院应当对此赔偿。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，于2005年6月21日作出判决，判令被告徐州市某乡镇中心卫生院在本判决生效之日起十日内，赔偿原告郭某、郑某精神损害抚慰金5000元。
[评析]：
本案是一起因医疗机构未能妥善履行转诊义务而导致的一起医疗纠纷。所谓转诊义务，是指医疗机构对本院治疗范围之外的患者或超出治疗能力的患者及时转运到有治疗条件医疗机构的义务。转诊义务是医疗机构的法定义务。国务院《医疗机构管理条例》第31条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或技术条件 不能诊治的病人，应当及时转诊。”个别医院为了经济效益和出于竞争的需要，有意识的留患者在本院治疗，或者将患者送至与自己存在隶属关系和利益关系的医院，这些行为如果同时又违反患者的意愿，就可以认定是一种间接的侵害行为，对患者最终因医疗过错造成的损害后果需承担相应责任。
转诊义务之所以产生，是医疗机构必须对患者忠诚、最大为患者利益考虑这一前提而派生。因为患者对医疗机构的治疗效果都抱有合理的期待，医疗机构不存在相应的治疗能力情况下，理应将患者转到具备治疗条件的其他医疗机构，以最大限度地保护患者的生命健康，满足患者的期待权。在医疗机构因违反转诊义务被追究民事责任时，应注意以下两点：
一是违反转诊义务并不必然导致民事责任的产生。我们认为，违反转诊义务可以存在以下的免责事由：(1)在已向患者尽到说明义务的情况下，患者仍不同意转院。不同意转院的原因是多方面的，如医疗机构是单位定点医院，患者转院期产生相应的报销等问题 。现实生活中，这是患者不同意转院的最常见原因。在这种患者知道医疗机构的治疗能 力达不到预期目标，仍不同意转院的，由此产生的责任应由患者自行承担。不应以医疗 机构未尽转院义务为由由医疗机构承担责任。当然，这是医疗机构已尽到说明义务为前提的，既医疗机构已经向患者说明疾病的情况，治疗方法。现医疗机构治疗能力不足或不具备的原因，及转治医院的建议，等等。当然在履行转诊义务时，也要防止医疗机构以转诊为名的另一种规避医疗风险的行为，即治疗机构具备治疗能力，但患者病情危急 ，医疗机构为了躲避医疗风险，惟恐将来承担医疗责任，以自己没有治疗能力由诱骗患 者转院。如患者因转院发生延误，进而影响治疗、抢救的，医疗机构应承担相应责任。
(2)患者的病情已不具备转院条件，如路途遥远、而患者病情危急，转院将产生危险时，可不转院，而在条件许可的情况下应当请有关专家来院会诊、治疗。
其次，医院转诊义务的不恰当履行，则有可能承担民事责任。在这种情况下，应当视具体情况由医疗机构承担责任。在因医疗机构未尽合理转诊义务而追究民事责任时，一般不能概由医疗机构对患者承担全部赔偿责任，而应该实事求是地分析医疗机构违反该义务的行为在造成损害后果中的原因力，从而准确确定医疗机构应承担的赔偿数额。
本案中被告卫生院在接诊后，迅速将郭女送至医疗水平较高的徐州市某人民医院，应该说在最初的应急中，卫生院采取的措施是妥当的。但是，在郭女父亲和外公多次要求转 至医疗条件更高且在当地享有较高声誉的两家医院时，卫生院工作人员却在没有任何正当理由的情况下予以拒绝，并用自己的救护车将郭女径自送到某人民医院。这种带有强制性质的转院行为侵害了患者家属的选择权，最终因为接受转诊的医院出现医疗事故导 致患者死亡。该案中乡镇卫生院的过错是明显存在的。反之，如卫生院要求转到三级甲 等医院，而患者自愿转到二级甲等医院，卫生院应当充分履行告知义务，阐明医方的善意。如果患者仍坚持到条件较差的医院，则将来即使出现医疗事故，卫生院亦能免责。但是，恰恰相反，由于卫生院不当行使医疗机构对患者的裁量权，不顾患者家属的强烈 反对而将患者送至其他医院，已经构成不当履行转诊义务。虽然该过错不是造成郭女死亡的直接原因，但是该过错伤害了两名原告的情感，给两原告的心理造成一定的消极影响，故法院判令其承担相应的侵权责任是正确的。
U633687664
U582643285
