【摘要】 病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分,因此，加强对电子病历的环节质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，加快监控软件的开发和利用，是全面提升医疗质量的关键。
电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。
1.1 一般项目 字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。
1.2 病史部分 一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
1.3 体检记录 12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
1.4 书写格式 转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
1.5 病程记录 住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。
1.6 手术记录 术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。
1.7 时限 24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
1.8 签字内容 各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。
1.9 检查报告单 多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。
1.10 拷贝他人病历 拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。
1.11 使用血液制品 在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。
1.12 病历记录的准确性 病历记录的准确性不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。
1.13 其他 提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。
2.1 一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量 例如，在单病种的病历中拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制，未根据病人的实际情况进行修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。
2.2 多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高 因为这类人员多数工作时间不长，经验较少，上级医师带教意识不强、经验不足也导致病历书写质量不高，有的甚至连格式都不统一。
2.3 不切实际的规定也是产生质量问题的原因 如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做到，他们每周有2～3个手术日，再加上急诊患者，上了手术台，少则1～2h，多则一天时间才能回到科室，病历书写无法按时完成。
2.4 其他 部队编制人员少、待遇差、解决职称困难，营造拴心留人的环境越来越困难，加之近些年来各医院实际规模在不断扩大，而编制越来越小，训练任务较重、人员抽组频繁等也是导致病历质量不高原因之一。
3 措施［1～5］
全面提高医务人员的法律意识，再组织所有医务人员重新学习有关法律法规及预防医疗纠纷的技巧与方法，培养自觉遵章守法的良好习惯，防止发生医疗纠纷或司法取证时出现病历内容失真，或不能取证的现象。
计算机的可复制功能给电子病历的书写质量带来了最大的问题，我们不断探索和创新病历质量管理模式，把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变,强化了对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。实施了网上环节质量实时监控，至少每月要抽查在院患者 50%以上的现病历，并加大对违规人员的处理力度，对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。
由于一些特殊的内容未能进入网络，如病历首页、各种协议书和患者家属的签字、各种记录的医生签字、会诊记录、专科的表格病历等，且目前网络病历尚无法律效力，不间断的进行网上检查与下科室检查相结合，是提高环节质量的有效手段。
计算机的应用，使机关在计算机上就能使控制环节质量得到实现，但病历的真实性、准确性还需要现场检查才能证实。采取较人性化的管理模式，组织质量检查组的专家下科室现场指导病历内涵质量的缺陷，机关也相应的加大了对病历内涵质量督察。要求主治医师和主任医师查房时，对病历的书写也要进行检查，并做好结果的登记，并作为科室医疗管理水平重要考核指标。通过一年的管理,病历质量明显提高。
加强了病历书写培训，并制定下发全院统一的《病案书写格式和要求》和《病案质量检查评分标准》;不定期地举办病历书写专题讲座，由质检组的老专家对病历书写中存在的问题及怎样才能避免这些问题进行讲解；结合每季度选出质量较好的与较差的病历各三份举办一次病案展览，方法是由医生本人把借出的病历按时放在指定位置，并负责展览期病历的保管工作，结束后，机关检查病历完好后归还借条。总之，要让医师写好病历，就要设法教会他写病历的方法。
提高病历质量必须落实病历质量责任制，即住院医师、主治医师和主任医师三级负责制。要求住院医师认真按《病历书写基本规范》书写病历，严格遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。重点注意询问病史要详细，查体记录要客观、真实，反映患者的情况，不能千篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录；拟诊讨论、诊断分析要有依据；诊疗计划要有针对性；日常病程记录要反映患者的病情变化、上级医师的诊疗意见、对异常检查及检验结果的分析及处理、更改治疗的理由以及疗效等。要求主治医师的工作要规范，要按时完成对新入院病人的首次查房，并定期对住院医师分管的病人进行普查房，向下级医师明确提出自己的诊断及处理意见，及时监督、检查、修改病历。要求主任医师查房要有水平，既能解决病区病人诊治的疑难问题，又能传授临床经验和专业的新进展等。及时审签出院病历及对病历质量把关，重点检查诊断是否正确、完全，住院医师所写的主任医师查房记录是否完整、准确，各种知情同意书反映的知情同意是否规范,患者或其委托人签字是否符合法律要求等。
加强了对手术病人的病历质量管理，术前、术中与术后的病程记录反映了医师是否执行手术分级管理规定、术前准备是否充分,术后处理是否到位等。具体表现在术前常规及必要的辅助检查是否具备,手术适应证的把握,是否组织术前讨论,是否履行风险告知和患者知情同意签字,术中意外如何预防和应对,术后有无院内感染,有无并发症,监护措施是否到位等。
建立每月质检情况通报制度，对当月医疗运行情况进行全面剖析，目的是进一步贯彻落实总部、军区一系列加强医疗质量建设的指示精神，以制度管院、从严治院、质量强院为总要求，把质量建设放在医院全面建设的突出位置，建立良好的医疗秩序，促进医疗质量全面提升。医疗质检的方法是：分机关、内科组、外科组、医技组、质检组5个检查小组，按《综合目标管理方案》医疗部分监控内容，由各小组长组织各组成员，采取自查、互查与集中定期检查，结合机关、质检组不定期检查形式。每月26日前，各且长要主动召集各组成员进行检查，28日前组长汇总情况后书面报医务处，医务处将结果汇总后进行奖惩并通报全院。
1 朱少铭,周娟.浅析医疗质量“零缺陷”管理与质量成本.中国卫生质量管理,2003,10(5):13-142.
2 王作军,金朝霞.医疗质量“零缺陷”管理与缺陷医疗管理.中国卫生质量管理,2003，10(5):8-103.
4 刘爱民.医院管理学——病案管理分册.北京：人民卫生出版社，2003，5.
5 刘克新.计算机书写和打印病历的质量管理.中国病案，2004，8（5）：8.
作者单位： 315040 浙江宁波，解放军第113医院医务处
中成
╰つ゛ 湫水 
