2018年医院伪造病历败诉案例思维导图

晚间拾梦

2023-02-22

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思维导图大纲

修改病历的案例

案情回放：李某，女，30岁，3月17日至某医院剖腹产一男婴，手术顺利。19日8：30分，李某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，实施床旁抢救。20日凌晨1：40分，患者因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。

患方认为，在李某病危期间，医院的医疗行为违反诊疗规定，抢救病历有伪造、涂改迹象。其中医嘱单涂改达12余处，如将10%的GS改为5%，胰岛素12u改为8u等。医院存在抢救不当，故患方起诉要求医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计人民币30余万元。医方解释说，病历修改是由于医务人员记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病历资料，医院没有修改的时间。

案件判决后，参与抢救的医务人员不服，本案从李某发病到诊断只用了25分钟，已属不易，且当时迅速启动应急方案，邀请全市妇产科、内科、ICU等专家会诊抢救，治疗已经体现了本地应有的最高医疗水平。患者李某的死亡应属于在现有医学科学技术条件下，难以避免、难以防范的不良后果。这种情况，医方不必承担法律责任。

为什么法院最终判决医院承担一部分责任？是否又是外行看内行造成的判断误差？而即将实施的《侵权责任法》又是如何认定此类情形的？

法院判决：法院综合双方观点认为，医务人员对临时医嘱单、长期医嘱单及病史记录中某些书写内容采取涂改、刮擦等方法掩盖或去除原来的字迹进行修改，其修改方法不符合病历书写基本规范，修改前后的字迹难以辨别，对修改内容的真实性亦难以认定，故对医院提供的病史资料中涂改内容的真实性不予确定，该病历不具有证据效力。法院最终判令医方承担30%的民事赔偿责任，判决被告医方赔偿原告患方死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等共计人民币9万元。

律师点评：篡改不可行

《侵权责任法》第58条规定，“患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

《侵权责任法》对医疗损害规定两种举证责任，即一般情况下由患者承担过错举证责任，特殊情况下推定医方有过错，也就是加重医方的举证责任，而《侵权责任法》第58条就是过错推定责任。自2002年起，医疗案件就适用举证责任倒置，医疗机构的举证一直处于被动和压力状态，而《侵权责任法》对此做了改革，对医疗机构是一个好消息。但我们也要注意，当出现诸如“伪造”、“篡改”、“销毁”病历等情况时，则无须审查诊疗行为是否正确，直接推定医疗机构有过错，必须承担法律责任，而衡量“伪造”、“篡改”、“销毁”的标准就是是否遵守法定书写和修改制度。

涂改需规范

今年3月1日起施行的《病历书写基本规范》第7条规定，“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”第28条规定，“医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注”取消“字样并签名。”

在这些法律条文中，均使用了“应当”、“不得”等词语，从法律属性来说，是强制性规范，如果不按照要求做，就是错误的，无论动机和原因是什么。而病历书写有过错就应当采用法律所规定的纠错方式，所以一定要正确理解掌握强制性规范的法定要求。

补记莫疏忽

《医疗事故处理条例》第8条规定，“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”

大多临床医生都熟知这个规定，但在实际应用中贯彻得并不好。允许延后补记的目的就是考虑到临床抢救会处于忙碌状态，不符合法定修改的情况很多，所以法律设定了补救时间和机会。然而在实际工作中，抢救结束后，医生从高度紧张状态松弛下来，往往已筋疲力尽，根本无暇考虑病历的形式要件问题。但法律规定是不变的，所以补记就万不能疏忽。医务人员要学好法律，更重要的是用好法律，有意识更要有行动。

本案中，可能医院抢救时确实用了5%的GS，胰岛素8u等，剂量正确，并无不妥，但病历中并没有反应出这些事实，医院对病历进行了不符合规定的修改，导致无法认识其真实性。所以，无法认定的病历当然就无法准确地证明当时的抢救事实，不能作为认定医方观点的证据。情理与法律的博弈，最终都以事实为准绳，所以，医生日常工作中必须要有证据意识，体现在病历上就是认真的书写和规范修改。