出院病历排序是怎样思维导图

落花凄凉

2023-02-22

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出院病历排序是怎样

医疗事故

医疗事故知识

病历

在医院就诊的一般都会有一个病历,会被保存在医院中,很多时候患者想要复印病历时需要符合相关规定才可以,那么在出院是病历应该怎么按照什么顺序进行排列然后保存呢?下面就让树图网小编为大家带来出院病历排序是怎样的相关内容,一起来看看吧。

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思维导图大纲

一、出院病历排序是怎样

1、病历首页。

2、出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。

3、住院病历或入院记录。

4、专科病历。

5、病程记录。

6、特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。

7、会诊申请单。

8、责任制护理病历。

9、临床护理记录单(顺序)。

10、特殊检查报告单。

11、检验报告单。

12、医嘱单(顺序)。

13、体温单(顺序)。

14、住院病历质量评定表。

15、以前住院病历。

16、死亡病人的门诊病历。

按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右上角编号,并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。

二、住院病历书写要求

1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

2、对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。

5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

三、患者可以复印哪些病历资料

根据《医疗事故处理条例》第10条的规定,患者有权复印或者复制其门诊、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

根据《医疗机构病历管理规定》第十五条规定医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

上述两者是有差异的,差异在于《医疗事故处理条例》第十条规定多了国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,其授权国务院卫生行政部门来确定可以复印的其他病历资料,而中国卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》并没有确定可以复印的其他病历资料,也就是说其他病历资料是不可以复印的。

引用法条

[1]《医疗事故处理条例》

[2]《关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知》

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