如何判断病历是否被篡改思维导图

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2023-02-22

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如何判断病历是否被篡改

如何判断病历是否被篡改

医疗事故

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病历

如果生病的话，去医院就诊，医生在看诊之后会在病历本上写清楚患者的病情，有些不正规的医院，如果诊断不准确的话，可能会存在误诊，为了洗脱嫌疑甚至修改病历本。那么如何判断病历是否被篡改？下面树图网小编为大家详细介绍一下相关知识，欢迎阅读。

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一、如何判断病历是否被篡改

（一）“电子病历”的认定、保全

虽然没有建立系统、可操作性的法律制度，但目前已经出现电子证据的司法鉴定。该鉴定可以复原每一条修改记录。如果病历核心部分，包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理等修改记录占病历核心部分全部的10%以上，足以改变其他医疗人员对疾病认知，笔者建议可以直接认定病历存在伪造、篡改的嫌疑。

（二）封存病历与电子病历不一致并不表明病历存在伪造、篡改

如果不存在关键实质性部分的修改，如患者基本信息、既往史等，医方能给予合理性说明的，笔者建议能够确认病历真实性。如果涉及实质性的地方改动，那么影像学资料可以作为疾病诊断以及治疗效果的唯一确切证据。司法鉴定机构可以影像学资料为基础，通过比对全病历，分析疾病的对修改部分做出合理性怀疑意见提供给法官。

（三）增删病历页

包括病检切片、医疗废弃用品的保管等，如不符合医疗规范，在庭审时医院无法提供，且无法做出合理性解释，可以直接认定病历存在伪造、篡改。

二、住院病历保存多少年

根据《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。

三、病历书写规范是怎样的

（一）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（二）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（三）门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（四）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（五）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（六）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

（七）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（八）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（九）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

引用法条

[1]《医疗事故处理条例》

[2]《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条

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