编号：_________________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
鉴定申请：
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
医学会医疗事故技术鉴定委托书填写说明
1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。
2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。
3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。
5、患方情况栏：请根据起诉状填写，联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。
6、医方情况栏：医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称，请不要简写。
7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写“详见起诉状”。
8、鉴定事由：只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。
申请书中我们还需要明确表明一下当时事故纠纷的一些特殊情况，一般来说只要医疗事故真实存在，那申请都是会通过的，并没有什么申请的难度。当然，在社会生活中，如果遇到相关的医疗事故问题，一定要学会用法律的武器来保护自己，医疗事故技术鉴定委托书一定要学会如何去写。
