医疗事故申请书范本格式思维导图

浅色夏墨

2023-02-21

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医疗事故申请书范本格式

医疗事故

医疗事故鉴定

医疗事故鉴定申请书

医疗事故如果需要第三方机构甚至司法鉴定都是需要先提出申请的，即便医院也有诊疗结果。那么为了让大家能够详细了解医疗事故申请书范本格式的相关法律问题，下面将由树图网小编为大家详细介绍相关内容，希望对大家有所帮助。

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思维导图大纲

一、医疗事故申请书范本格式

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

申请人于xx年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固*苏治疗，有诸多疑点：一是固*苏价格昂贵，被申请人使用固*苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固*苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固*苏不符，固*苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固*苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固*苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固*苏是违规的;五是如果使用了固*苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固*苏的结果。

婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

xx市卫生局

申请人：