而保险公司的一位业务主管说,对于治疗以后产生的费用,他们是按照交强险的有关规定进行赔偿的。至于第三者责任险部分,则要根据保险合同的相关约定进行赔偿,一般情况下,这个赔偿的范围是按照医保审核的,属于医保范围内的可以赔偿,否则就不应由保险公司承担。他们多次在医疗保险赔偿案中碰到一些不正常的情况:有的伤者在治疗过程中,会提出一些超出正常范围的要求,如让医生开具与事故伤害无关的药物,或使用并非必需的进口药品;也有一些伤者要求住高档病房,或者拖延出院时间,护理时间也明显过长,这样的费用当然不应由保险公司承担。
李惠利医院一位医生表示,一些交通事故的受害人原本有其他疾病,从医学角度而言,如果要治疗事故伤,必须先对其原有的疾病作治疗或予以必要的控制,这是“过度医疗”还是“合理医疗”很难绝然分开。
“过度医疗”还是“合理医疗”?谁来认定?这确实是个问题。据了解,法院在审理这类案件时,一般的办法是通过司法鉴定以获得结论,但这会使案件的审理周期明显延长,特别对于伤者来说,在承受身体的伤残后,如果赔偿不能尽快到位,还要去打一场官司,显然难以接受。
去年,宁海法院牵头成立了由交警部门、14家保险公司和专业医疗机构参加的四方联调机制,专门解决医疗保险理赔争议。根据这个机制,交警部门在进行事故调查、责任认定期间,及时将肇事车辆的驾驶员、车主、挂靠单位、投保情况等信息予以登记、核实,便于法院在审理案件时正确认定责任人;保险公司在产生争议时,必须对有关的赔偿标准问题作法律解读,最后由法院对此予以司法审查;医疗机构主要就治疗过程中产生的相关费用作出符合实际的说明。这个机制的建立,在解决交通事故医疗保险赔偿争议方面发挥了明显的作用,也为大多数当事人所接受。这种做法值得各地借鉴。