地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____
乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者__________ （身份证号码：_____）
于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、（简述治疗经过）______________________________ .
2、（患者的现状）___________________________________
3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________ .
4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____,附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
