原告（受害人（女儿/儿子））_____，性别_______，_______年________月________日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________,邮政编码：________
原告（受害人的配偶），性别_______，________年________月________日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________，邮政编码：________
被告_____________________，地址_____________________:电话：_____________________邮编：_____________________
法定代表人________，职位_____________________
1、确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_________元；其中：死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、；以上各项共计：_________元。
2、由被告承担本案的全部诉讼费用。
原告认为，________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元；根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。
_________省_________市_________区人民法院
_________年_________月_________日
