如何判定伪造病历思维导图

橘味猫

2023-02-21

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伪造病历

判定

医疗事故

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在我们日常生活中，可能会因为某些原因而导致我们住院，而在住院的过程中，院方会为我们整理病历，而出于某些原因，小部分院方会伪造病历。那么?如何判定伪造病历呢？下面是树图网小编为您整理的相关知识，希望对您能有所帮助。

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思维导图大纲

一、如何判定伪造病历

首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。

首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范(试行)》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。

在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定?这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：

(1)书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本;

(2)物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等;

(3)有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件;

(4)一方当事人申请人民依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中提到的书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当后者要经过与原件的核对之后方能使用。

二、影响病历真实性的因素

病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。

1.病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，甚至伪造病历或者病历中的一部分，造成病历部分失真。

2.医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。

3.医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差;在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征;病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到;记不下上级医师的查房记录;对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。

4.发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。

三、一般病历的真实性的认定

病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。

其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定?这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：

(1)书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本;

(2)物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等;

(3)有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件;

(4)一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中提到的书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当后者要经过与原件的核对之后方能使用。