门诊医疗保险可报范围思维导图

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2023-02-21

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门诊医疗保险可报范围

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门诊医疗保险是医疗保险的一种，是国家为了提高医疗保障水平提出的。门诊保险的推出直接缓解了看病难，看病贵的问题。我们知道不同保险报销范围都不一样，那么门诊医疗保险可报范围有哪些？下面树图网小编为大家介绍下相关内容。

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思维导图大纲

一、门诊医疗保险可报范围

1、基本医疗保险药品报销

纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

以下药品不在基本医保报销范围：(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

2、基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;(2)由物价部门制定了收费标准;(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。

3、基本医疗服务设施报销

基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;(4)膳食费;(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

二、门诊医疗就诊须知

（一）到定点医疗机构就医的规定

参保人员可凭医疗保险卡自行选择本市范围内的医疗保险定点医院就医。参保人患急病时，可就近在定点或非定点医疗机构急诊就医。在非定点医院就医发生的医疗费用,医疗保险不予支付，由参保人员完全自付（公差、异地安置人员在统筹区以外的除外）。

（二）门诊就医药量的规定

参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，急性疾病不得超过3日量，普通慢性病不得超过7日量，患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。门诊、急诊所发生的基本医疗费用在个人帐户中划扣，个人帐户不足支付时，由参保人员个人自付。

（三）门诊特定项目包括下列范围

1、在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗；

2、在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；

3、患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；

4、经市医疗保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治；

5、其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。

三、门诊医疗保险比例

从理论上讲，参保人员看病最高可报销17万元，其中企业补充和个人要负担7.2万元。举个例子，一位在职职工参保，一个年度内门诊医疗费累计超过2000元（不含）以上的部分进入统筹基金，按50%报销；当他花到4.2万元时，互助基金就可报销2万元。这位职工在某三级医院住院，住院费用5万多元，其中超过本年度需要个人自付的起付标准金1300元以上的部分。

四个报销级别

1300元至1万元报销80%；

1万元至3万元（含）可报销85%；

3万元至4万元（含）报销90%；

4万元以上报销95%；

百姓的花费达到大额封顶线5.8万元时，总共可报销5万元。超过封顶线以上的部分按70%报销。这位职工花费14.2万时，所报销的费用正好是最高支付限额10万元。三部分报销之和达17万元，涉及个人账户、统筹基金和大额医疗费用互助资金。

另外，在大额医疗费用互助资金之外，企业还有补充医疗保险，职工还能报销一定的比例。

第七章授益行政行为思维导图