陈晓兰“万言书”直指医改时弊思维导图

何苦孤独

2023-02-20

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思维导图大纲

2008年11月14日，在医改征求意见的截止日，陈晓兰从上海寄出凝聚她半生心血的万言医改意见书，以一个普通医务人员的身份，发出五百万基层医生的呼声，直指时弊，无所委曲。

■政府投入不是急需解决的主要问题

医疗卫生领域的主要问题不是出在投入上，而是出在队伍和制度上。如果医改的操作者还是将医改引入迷途的那些旧人旧观念，如果医疗制度、监管体制得不到根本改进，那么政府向医院投入再多的钱，医保覆盖面再广制度再完善，医疗服务的秩序只会越来越混乱，政府的投入只会肥了某些人，对国家和老百姓不仅没好处，甚至有更大的风险。

燕赵都市报：早听说您在写医改意见，在最后的截止日期才出手，几经修改，很慎重吧？

陈晓兰：不仅是慎重，我更珍惜这次说话的机会。

我认为，经过上一轮不成功的医改，一方面国家和人民利益受到极大损害，另一方面形成了一个强大的既得利益集团。其中包括少数官员、医院院长、药品厂商和专家，他们利用手中的话语权，试图再度影响本轮医改。与此同时，作为医改的主体，全国五百万基层医务人员却在现行医院体制之下，不能正常发出自己的声音。我想，医改草案向公众公开，征求广大人民的意见，说明党和政府已经注意到这个问题，因此，我倍加珍惜这次说话的机会。

另外，我既然自称是根据自己近40年的从医经历和11年替患者维权的感受，提出对医改的看法和建议，就要对自己和社会负责，我反复修改，广征意见，和亲友共同把关，就想做到这份“万言书”即使让不喜欢看的人看了，也哑口无言。

燕赵都市报：征求意见稿一出台，就有了写建议的冲动，还是您早就有话想说？

陈晓兰：都有。打假是我毕生的事情，不仅是良心的驱使，医生的职业荣誉感也迫使我不能停下脚步，所以肯定比一般人更关注医改问题。首先我注意到，新医改方案的指导思想，是“实现人人享有基本医疗卫生服务的目标”。应该说，这一目标其实也是上一轮医改的目标，只是当年的总体目标，是“到2000年，全体人民都能得到基本的卫生保健服务，总体上达到与小康水平相适应的健康水平，实现人人享有卫生保健”。而新医改则是提出“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立”。至于何时实现“人人享有基本医疗卫生服务”这个目标？如何实现？实现不了怎么办？比上一轮医改说得还含糊。我想，新医改方案中除了制定目标，出台政策，还需要规定相关的责任，将来不管成败如何，总要给人民一个交待。否则，难免重蹈覆辙造成新的失败。

燕赵都市报：我看您第一条就是说政府投入，现在似乎都认可加强政府投入，有关部门还表态，这轮改革要以此为主导。

陈晓兰：在我看来，总体上我国政府对医疗的投入比其他国家少，确实应该增加，并且应该向缺医少药地区以及城市预防宣教投入，但这并不是医改远离目标的主要原因。

首先，现在的医院(特别是大型三甲医院)让人感觉并不缺钱。事实上，上海等城市的大医院，一年的各项收入高达十几亿甚至几十亿。据我调查，上海浦东一所非常知名的二级甲等医院，仅某种医疗机构制剂(由医院自己研发、制作、定价的药品)的5年销售收入就有3.5475亿元，平均每年7095万元，而该医院2003～2005年期间通过审批的各种医疗机构制剂就多达64种。

所以，投入问题既非让医改远离目标的主要原因，也不是当前急需解决的主要问题。

燕赵都市报：对，我记得您说过，政府投入再多，通过各种手段，也许就进了个人口袋。

陈晓兰：我亲历的呀。上世纪80年代，我是企业的“厂医”，当时职工看病的情况是，职工由厂医开转诊单或记账单，到医院记账看病后再由企业和医院结账，职工家属则是现金看病后企业给予半价报销。医改开始后，市场开放，由于医院管理者缺乏有效监督，医疗领域出现了空前浪费现象。比如，患者能从医院里开出生活用品、家用电器、礼品等物品。这种做法当时被称为“以物代药”。据我所知，“以物代药”现象当年蔓延到上海很多医院，以至于职工走亲戚不用去商店，到医院找医生开一点就行。

“以物代药”现象出现，结果是导致劳保医疗费用的巨大流失，将近40余年的劳保医疗制度还没有来得及与医保制度衔接，就基本垮塌了。后来人们常说政府对医院投入不足，可是没人看到，除了政府，企业也曾以劳保医疗形式对医院的大量投入，而这些投入很大程度上都通过各种“以物代药”形式流进了医院管理者、监管人员的口袋。

燕赵都市报：当时的医疗卫生制度和劳保制度存在严重的监督缺位，公费医疗也有一人公费医疗全家吃药不花钱的现象。

另外，我结合自己近期亲身经历的一个例子，来说明当前卫生领域，特别是基层医院内的主要问题也并非投入问题。2006年，我带外孙到医院接种疫苗。按照《疫苗流通和预防接种管理条例》，疫苗分为一类和二类，其中前者是由政府免费提供的疫苗，也有企业提供的公民自费疫苗，后者是公民自费自愿受种。但我向医院提出接种一类免费疫苗时，发现医院居然没有。我询问了其他家长后发现，大家注射的都是付费疫苗。在我的坚持下，医院的医务人员只得向其他医院去借，结果借来的一类药品居然离失效期只有3天，这样的事，我遇到两次。我还发现，医务人员在向家长介绍疫苗时，往往会说“一类免费疫苗注射后副反应大，而付费的则没反应”(这完全是一种误导)。相反，却几乎没有哪个医务人员会告诉病人：一类药品是免费的，且出现重大反应后，国家免费治疗，而二类付费药品价格很贵，出现重大反应后的费用由产品生产企业出资补救。

燕赵都市报：您的意思是说，新医改方案提出建立国家基本药物制度，实施时会走样。

陈晓兰：关键不在于基本药物制度的制定，而在于落实，即如何保证那些效果明显、价格低廉安全有效的药能存在在医院里，特别是存在在农村和基层社区里，让患者真正受益。

主要问题不是出在投入上，而是出在队伍和制度上。如果医改的操作者还是将医改引入迷途的那些旧人旧观念，如果医疗制度、监管体制得不到根本改进，那么政府向医院投入再多的钱，医保覆盖面再广制度再完善，医疗服务的秩序只会越来越混乱，政府的投入只会肥了某些人，对国家和老百姓不仅没好处，甚至有更大的风险。

■完善“院长负责制”是关键，但医改只字未提

“院长负责制”是有权无责。如果说非要负责，那也是只对卫生行政主管部门负责，现实中异化为只对个别主要领导负责。除了有权无责，院长负责制下的医院院长，也完全游离在法律法规之外。

燕赵都市报：医改包括医疗卫生体制改革、医药流通体制改革和医保制度改革三项。现在有人提医改要“三医联动”，即三项改革一起进行，您有自己的看法吧。

陈晓兰：我认为，其中最主要、最迫切的，应该还是卫生体制的改革，这项改革如果不先取得成效，那么医保改革和医药改革就可能会增加医改的难度。而在卫生体制改革中，又以“院长负责制度”的改革最为关键。但新医改方案中，对这一至关重要的制度完善竟无一处提及。

从1985年医改起步算起，“院长负责制”出台和实施已经20多年，但直到现在，院长到底该负什么责？负多大的责？对谁负责？怎样负责？都还没有明确规定。执行的仍然是卫生部1982年制定的制度。20多年来，医院内的一些新形势下出现的新问题，不但得不到彻底有效的解决反而有所加重，其根源正在于此。

燕赵都市报：“院长负责制”，我理解是行政负责，涉及医疗事故，医生是责任主体吧？

陈晓兰：既然是责任制，就应该“负什么责”。然而，“院长负责制”却是有权无责。如果说非要负责，那也是只对卫生行政主管部门负责(现实中异化为只对个别主要领导负责。除了有权无责，院长负责制下的医院院长，也完全游离在法律法规之外。

院长负责制尽管名义下仍在党委领导之下，但由于医院被不断放权，党委书记实际普遍成为配角。医院职工代表大会名义上可以监督院长，但由于院长掌握用人权，现实中也沦为形式。事实上，在医院里，院长手中的权力事实上已近乎无限，他们没有任何监督和约束，医院的发展完全取决于院长个人的思想道德素质和主观意愿。在利益驱动下，有的医院院长把救死扶伤的宗旨置之脑后、把医务人员当成赚钱工具也就不奇怪了。

■医疗安全远远超过“看病贵、看病难”问题

当前医疗卫生领域的问题之大、之严重，已经远远超过“看病贵、看病难”层面。集中体现为“看病怕”的医疗安全问题更应重视。

燕赵都市报：“看病贵、看病难”被认为是医疗卫生领域存在的主要问题，在新医改方案中，也将其作为近期工作的重点，您怎么看。

陈晓兰：我认为，当前医疗卫生领域的问题之大、之严重，已经远远超过“看病贵、看病难”层面。集中体现为“看病怕”的医疗安全问题更应重视。

应该看到，在缺乏监督的市场化错误导向下，不少医院的办院指导思想、经营理念都发生了严重的错位。为人民服务的宗旨观念淡化，医院的公益性质减弱。各家医院都把经济效益放在了首要位置，把防病治病当成了创收的手段，把病人当成财源。以至于为了追求经济效益，可以不惜损害患者健康和生命。

“看病怕”正是这种错误导向结下的最大恶果。“看病怕”怕什么？最怕医生不负责，也怕吃假药用假器械，怕小病治成大病，怕没病的看成有病，怕看病的钱被医院骗光后被赶出医院，一句话：怕看病被骗和不安全。而比“看病怕”更可怕的是，由于绝对的信息不对称，患者身处险境却不知道。

这些年来，就在一般老百姓感觉“看病贵、看病难”的同时，越来越多的医务人员、专业人士感触更深的是“看病怕”。而我十一年来的举报，也是呼唤社会共同关注这个问题。

燕赵都市报：所以才有您万般无奈冒着风险“以身试针”。

陈晓兰：那只是我最初经历的小片段。这十几年来，我还亲身经历和从同行处了解到如下一些令人发指的事件：医生因心脏监护器发生故障，将没死的病人当成死人放进太平间的尸体箱；病人减肥时医生违规用药加抢救不力导致身亡；上海某地段医院引进一名不能正常的使用听诊器、血压计的聋子作为住院部临床主治医生；上海协和医院将本来没病姐妹俩等至少500名以上患者先后送上“宫-腹腔镜”治疗不孕症手术台；上海某二级医院给不需要手术治疗的人换心换肺、装人工心脏、瓣膜和支架，导致多人死亡。此外，还有媒体报道的欣弗事件、齐二药事件、甲氨蝶呤事件，西安新生儿不明死亡事件……

医疗安全问题的出现，同样与上一轮医改的片面市场化导向密切相关。以大输液为例，按理说用药途径越简单越安全，非紧急情况下最好不要静脉打针，这些都是国际至今都在通用的用药基本原则，从建国初期我国也一直沿用。然而这些年来，医院受利益驱动，却将静脉给药当成常规给药方式，病人进医院就要吊水。由于医院的误导，老姓也形成一种错误用药观念：生了病就得吊水，否则好得慢。

据我了解，近年来由于迷信静脉给药，医院发生不少临床不良事件，很多人不是死于疾病，而是突然死于输液过程。这样的事情一旦发生，医院通常都是选择瞒报，对病人家属则多解释为药物过敏或不可避免的副作用。但患者往往并不相信，因为明明人好好的，怎么吊了一瓶水就死了？结果大量的医患冲突因此产生。

据悉，由于盲目推行静脉给药，大输液药品成为我国制药业五大支柱产业，而伴随该药品大量使用的是各种既有国家标准、也有行业标准、又有企业标准、还有医疗器械产品本身的注册标准等五花八门的输液器纷纷涌进医院。中国人使用大输液量，占到全世界的80%。而患者除了治病成本加大，医疗安全风险更是大大增加。

■“以药养医”是号错了脉，“医药分家”是开错了方

国家药监腐败窝案的发生和国家药监局归并卫生部的事实，某种意义上已经证明“医药分家”模式的失败。然而新医改中，却仍把“医药分开”作为改革目标，不知是如何考虑的。

燕赵都市报：近年来，“以药养医”为人诟病，某些人视之为医疗卫生领域出现种种问题的根源所在，这次医改重点可能就是“医药分家”。

陈晓兰：在我看来，这其实是药厂和药商集团精心编织的一个谎言。目的是为了从医药蛋糕上多瓜分一份。事实上，近年来，医院的运行已经从“以药养医”转到以“以疗养医”，而“以疗养医”又异化为“以械养医”。因此，如果医改仍把解决“以药养医”问题作为重点，则是完全脱离了实际。

如果说医改将“以药养医”问题作为重点是号错了脉，那么要求“医药分家”则更是开错了方。

事实上，从1998年国家药监局成立时起，医药从监管层面上就已经分了家，我国就形成了“卫生局管医(临床)，药监局管药(医械)”的医药分家体制。事实证明，这一体制一开始就先天不足，卫生部和国家药监局虽然拆分，但法律法规却没有跟上。

药监局成立之后，名义上将药品的监管权拿到手中，但事实上，药监局对用药安全的监管不断削弱，医院里临床药师这个为安全用药把关的职位也随着医药监管的分家而消失了，医院用药的安全性无人监管，医院这个销量最大，最重要的药品销售终端，却成为药品监管的最大盲区。

以中国医院的现实而言，医药分开既不现实，也不应该。首先，所谓的“医药分开”，在医院里只能是门诊分开，住院用药不可能分出去。这就意味着医药分开不可能彻底。因此，也切不断医药厂商与医务人员及相关采供人员的利益关系。另外，我国的药品现状是，除了有国家药监局审批、药品企业生产的大量国字号药，还有卫生审核药监批准的，医院自行生产、定价的大量医疗机构制剂，这些监管上存在严重漏洞的医疗制剂不需要招投标就直接计入医保结算，已经成为医院重要甚至主要财源。如果讲医药分开，那这一部分要不要分？能不能分？这些在上一轮医改中被一些人故意忽略的重要问题，而在新医改中又可能会成为未知数。

■新医改须从法律层面强化监督

在新医改草案中，共有12处提到“监督”。这说明国家已经认识到监督对于医改成败的重要性。不过，新医改方案中的“监督”多流于纸面，未触及痛处。

燕赵都市报：除了上述问题，您在意见书中重点提到强化监督问题，还单独列篇，说明您对此更有心得，也很专业。

陈晓兰：我注意到，在新医改草案中，共有12处提到“监督”。这说明国家已经认识到监督对于医改成败的重要性。不过，仔细分析可以发现，新医改方案中的“监督”多流于纸面，未触及痛处。我深感新医改对于监督问题，必须提高到法律甚至刑法层面。

在我和一些知情人看来，当前医疗卫生领域隐藏着普遍而严重的医疗犯罪问题。但是，由于医疗卫生领域的特殊性，以及相关法律法规的不完善，这个问题一直被忽视和隐瞒，当然更谈不上解决。

当前的医疗犯罪主要包括两种，一种是利用医疗手段，把医院作为屏障，把医疗服务作为手段以诈取病人钱财或医保资金为目的的医疗团伙诈骗行为。另一种则是医院和医生为追求名利，不惜引进国外一些技术不成熟质量有问题的所谓高新技术和医疗产品，将病人作为试验品，通过虚构病史实施的故意伤害甚至接近故意杀人行为。

两种犯罪相比较，前一种由来已久，相当普遍。后一种则属新生事物，正在蔓延。

陈晓兰：一是立法跟不上。以人体试验为例，由于我国没有医疗器械相关人体试验赔偿补偿法律法规，导致发达国家的个别医疗机构和药品医械商，为节约成本，将中国一些管理较混乱的医院作为定点的人体试验场地，将中国的病患看成是免费的实验品。另一个是现有法律法规不完善，职、权、责规定不明确。很多属花瓶法律，中看不中用。有些法规不仅不管用，还成为行政主管部门推脱责任的工具。第三是现行法律法规执行有问题。医院在现行体制下，某种意义上成为独立王国，许多法律到医院门口就只好停止了。

燕赵都市报：您每次向有关部门反映医院用假器械、作假治疗问题时，他们强调的理由总是“目前法律不完善”，既然知道不完善，为什么有关部门不想办法修订？

陈晓兰：答案只有一个，因为法律的不完善恰恰成为有关部门不作为的挡箭牌，并为其获取利益提供了寻租空间。

与医疗卫生有关的各项法律中，存在的一个最大缺陷，就是缺乏与刑法的衔接。十一年来，毫不夸张说，我所反映的每一起案件背后，都涉及严重的刑事犯罪问题和医疗腐败问题。但是，至今没有一个犯罪分子被送进监狱，也没有一名干部受到责任追究。

我经过十一年的举报发现，在我国境内，举报假劣产品的人均有国家法律明文规定的奖励，只有在卫生领域，居然没有一部法律法规有对监督、举报奖励的条款。因此，凡是医务人员举报反映医疗机构内的假医生、假专家、假劣药、假医械、甚至乱治疗造成严重危害的人和事，均无法得到奖励，相反还遭到不同程度的打击报复和排挤。这样的结果，就是造成全国五百万医务人员普遍失语的原因。医疗卫生界的不少涉嫌刑事犯罪问题也就越来越难揭露。

我的体会，医疗犯罪如果再得不到及时制止，所有中国人都将成为受害者。事实证明，只要生活在这个国家，不论是谁，只要存在生老病死，就离不开干净、规范、有序的医疗环境。

我希望这次医改最终能够实现这个最基本的目标。

1、体检完成后，回收指引单思维导图