陈晓兰：我看医改20年思维导图

深拥意中人

2023-02-20

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如果不是陈晓兰奋力举报，现在每个输液患者都会同时输入“静输氧”。

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思维导图大纲

40岁以上的上海人应该都还记得，十几年前，在医院里——特别是基层医院，存在着一种奇特的现象：享受“劳保”的企业职工，在看病时经常可以从医院拿到一些与治病毫无关系的物品，比如蜂王浆、虫草、西洋参、袜子、短裤、按摩器、电饭锅等。这就是通常所说的“以物代药”。

当时我还是一家五金厂的厂医，1988年，五金厂倒闭了，两年后，我到了虹口区同心路地段医院工作，成为一名基层社区医院的理疗科医生。1996年，同心医院并入另一家地段医院广中医院， 2001年，我又被安排到闸北区彭浦地段医院工作。

刚到医院工作期间，我发现“以物代药”风越刮越猛，原来的杯子、饭盒变成了洗衣粉、香皂、牙膏等，以后又出现了营养麦片、桂圆、西洋参、蜂王浆，又进一步出现袜子、短裤、按摩器、电饭锅。这些物品通常开在治疗检查单上，比如在治疗检查单上写：血疗70元(以后改成每次40元)做10次，病人就可以拿到照价700元的东西。可以自由组合选择，可以要300元钱的男女短裤，200元的西洋参，200元的冬虫夏草。那时医院的药库简直就是个超市，从日用百货、五金家电、补酒礼品等应有尽有。走亲戚买礼品根本不用去商店，到医院开点就是。

开始的时候，不少医生开起这些乱七八糟的物品还是羞羞答答的，还有些医生就根本不开。后来随着医改的深入，医院也要讲“经济规律”，于是医生也开始主动给病人开这些东西。再后来，回扣就出来了，比如西洋参，在完成工作量的前提下，多开一箱，医院就会给100元的奖金。这样大家就会争着开。

表面上看，“以物代药”是一个医患之间“双得利”的过程，前者可以完成工作量，后者可以得到实惠。但实际上还有一个重要的得利者——医院领导。事实上，他们才是“以物代药”的幕后策划者和主要受益者。可是，作为重要得利方的医院领导，自身的问题还没有查一查，紧接着就实行了“院长责任制”，他们也随之成为医改的骨干力量。

羊毛出在羊身上。在当时的“劳保制度”下，那些从医院里开出的东西，最后全部由病人所在的企业买单。许多企业正是这样被医院这些“药”拖垮了。不过，上面的人只看到企业职工的医药费快速上升并居高不下，却没看到其中很大一部分医疗费通过医院已经转化为企业职工的社会“福利”了。

1993年，在群众和许多医院职工不间断举报下，卫生局发现了“以物代药”问题，基本每年都来查，我们医院有时一年查3次，每次都有查获，医院年年被罚款，却年年顽强地“顶风违纪”。后来基层卫生局好像也习惯了，再举报也不下来查了。一直到1995年，卫生部下文，规定凡是再出现“以物代药”的医院，院长就地免职。至此，火了好几年的“以物代药”现象到96年的6月才逐步停了下来。但是，我从没听说过我们区的哪个院长真的因此被“就地免职”，包括我们那个年年“顶风作案”的院长。

当年“以物代药”到底有多严重？1996年，同心医院与广中医院合并时，我偶然拾到了一小袋院长丢弃的装“以物代药”检查治疗单的垃圾袋，里面共2012张单据。我统计了一下发现，从1995年7月到1996年3月，我收集到的医院“以物代药”物品的额度为208万元(不完全)，而这期间医院报到卫生局去的门、诊营业总额(准确的)也不过823万元——“以物代药”占到四分之一。然而问题是，我捡到的仅仅是其中极少的皮毛部分，原医院院办主任和领导小组的党员干部告诉我，院长室的4个壁橱以前就是被这些装单子的垃圾袋塞得满满的。

“以物代药”是医院当年最典型的弄虚假现象。它不仅拖垮了企业，还影响到以后医改政策的制定。因为“以物代药”虽然停了，但医院为配合“以物代药”形成一些的弄虚作假坏习惯(比如造假病史和乱收费)却保留下来，并变换了模样渗透到以后的医改实践中。，一些策划并参与了“以物代药”过程的当事人也没有受到查处，他们渐渐结成了网络，成为影响医改政策的一股重要势力。

“以械代疗” 患者和国家都受损

现在，每当提及到医院存在的药品回扣，还有很多人喊是“以药养医”。其实，医院早就从 “以药养医”过渡到了“以械养医”。表面上看，药费占大头，但对于医院而言，药品的利润只有15%，而医疗器械却至少在80%以上，所以靠医院医疗器械的赢利，是远远大于药品的。

在“以药养医”年代，出现了“以物代药”，而到了“以械养医”阶段，与之相适应的则是‘以械代疗”。幕后导演也由各类企业变成了专业医疗器械制、售企业。也就是这个时候，他们与医院有关负责人联手，由骗“劳保”变成骗“医保”。

这样的医疗器械有这样几个特点：一、没有充分的科学依据和临床试验基础，在有效性、科学性和安全性方面都有严重问题。二、多打着高科技旗号，有一个比较唬人的名称。适用症极多，甚至宣称包治百病。三、多是一次性产品，能形成一个完整的利益链条，并保证上面的各个环节源源不断地获利。

但是，由于这些医疗器械大都是注册过的合法产品，它代表的疗法又经过一些所谓专家的“论证”，医院又隐瞒不报出现的不良反应，因此对于医院而言，这种做法更隐蔽也更安全。

“以械代疗”的出现还有一个重要背景。当时卫生部门为了改变医院“以药养医”现象，体现医务人员的技术和劳动价值，在医院里实行“结构比”政策，具体讲就是医院规定医生开单时药品所占的最高比例(通常是40%)，超了这个比例就会扣奖金。也就在那个时候，许多医生看病时手里多了一个计算器，生怕开超了药影响“结构比”。

在“结构比”政策引导下，医生不得不多开一些借助于医疗器械的检查单和治疗单。比如“光量子”，也与“以物代药”一样，开始是羞羞答答，后来就放得很开了——开 “光量子”不仅有助于完成“结构比”，医生还可以从医院拿到7元的回扣。也就是在这种情况下，光量子在全市不少医院，特别是基层地段医院里几乎用“疯”掉，病人需要排队才行。许多医院的护士中午不休息，加班给病人用光量子。说明书上说“光量子”每次治疗需要一小时，医院为了省时间，就给病人改为半小时。一台机器可以两个人同时做，而有的医院改装一下，同时让四个病人做。而绝大部分病人根本不懂，医生说让用就用了。

而继“光量子”之后，一些类似的把戏，如“氦氖激光”、“鼻激光”、“伤骨愈膜”也一个个出现了。有些产品本来是假的，在我举报之后，企业就去药监局申请注册号，变成真的了。

“以械代疗”到底有多严重？在我举报之后，我们医院的“光量子”停下来，结果全院营业额一下降了百分之七十。而在全市“光量子”停下来后，当时的市医保局监督处处长陈克涌曾跟我一起算过，以全市有1000台“光量子”计(其实不止)，一台平均每天10人次的话，停了后相当于一天省下40万的医保资金。

“结构比”政策刚出台的时候，是强制性的，可是，在找到“以械代疗”的办法之后，就成为医院和医生的自觉行为了。因为大家都渐渐明白，多开检查单与治疗单要比多开药划算得多。

药品回扣

医生是小节，院长是关键

医务人员的收入一直是一个大家关注的话题。

我特意查了下自己以前的工资记录。1992年，我的月工资是300元，此外有50元的劳务费和60元的夜门诊补贴，还有不到100元的奖金。加起来大概500元左右。这也是当时医务人员收入的平均水平。除了基本工资因资历不同有区别外，其他都相差不大。医生与护士及管理层都差不多。

但是到了1993年，情况就有所不同了。我从1993年7月的工资记录上发现了我的第一笔药品回扣收入——10元。我记得当时是院长直接交到我手里的，哪种药的回扣记不清了。以后大部分时间，我的月回扣收入徘徊在10元到50元之间。最高一次是168元。我在上面记了个“西”字，代表它是因为开西洋参得到的回扣。当时院长规定每个医生每月必须开一箱西洋参。

有了回扣之后，医务人员之间的收入就明显拉开了。因为这意味着医务人员的收入直接与病人开支挂了钩。病人看病花钱越多，医生的收入越高。在医院内部，回扣与奖金是不一样的，奖金通常是按看的病人人次计算，而回扣则是直接根据病人开单费提成，我的奖金在全院经常是最高的，而回扣却一直是最低，通常连别人的零头还不如。

也就是这个时候，各个医院里都出了几个有名的“快刀手”。比如，我们医院有个医生，每天只看10个病人(我一天通常看100个病人)，却能完成2万元的开单费，回扣收入一向是全院最高的，单此一项比工资奖金加起来还多。赶上下雨天，雨停后我们就会担心，不知哪个病人又要倒霉了。因为下雨看病的少，他又得完成开单费，所以找他看病的人就被宰得更狠了。

近年来，医务人员各种暗收入越来越高。据我所知，广中医院今年1月发年终奖每人一万元。今年3月医院居然将每年一次的国内旅游，改成了一次集体出国游，全院职工去新马泰旅游了一次。今年7月医院又组织了一次大型的庆典活动，庆祝两院合并10周年，总共500多人，在职职工200多人、退休职工100多人、宾客200多人，在职职工每人1000元，退休职工每人500元。而在去年9月29日，彭浦院长赴北京出差，住的居然是北京五星级饭店的总统套房。而广中医院初中学历的院长不仅早就买了两处房子，女儿也早些年就赴英国留学了。

医院的账目也开始乱起来。按照有关规定，医院里药品利润率是15%，卫生局只允许医院赚药品15%的钱。可是，有一次我无意打开了医院财务的电脑。发现了一个秘密。从电脑显示的成本价与零售价差价来看，绝大部分药确实只有15%。但是，我试着键入一种新药价格的时候，明明是在成本价一栏键入的，结果这个数字自动显示在零售价一栏中，然后在成本价一栏出现了另一个数字——恰恰是零售价减去15%以后的数字。我这才恍然大悟，原来所谓的成本价是根据零售算出来的。财务人员为此做了一个专门的程序，以便应付卫生局的检查。

近年来，社区医院正在推广“信息化”管理，一想到“信息化”，我就禁不住想到那个神奇的程序。心想若这样的话，医院造假岂不是更方便了？

大量的昂贵的抗生素也就在这个时候出现。1999年5月，广中医院被市医保局通报批评，其中有一项就是给一位住院176天的病人用了132天的氧氟沙星。我感到奇怪的是，这么多的抗生素早就会导致另外一种疾病发生，而病人竟然安然无恙。我判断出现这种情况只有两种可能，一种是护士偷了病人的药，第二种是药效(药品质量)有问题。

市医保局的这份通告下发后一直压在区卫生局，直到我向媒体反映后大家才知道。

有了回扣之后，医院和医生也就越来越和钱紧密联系在一起。“看病贵”也就成为必然。

医院也因为回扣问题出过事情。1996年上半年，医院合并前夕，虹口区11所地段医院中有9个药房主管被抓，最后全部都被处以“判三缓三”。在我们医院，我在院长的隔壁办公室亲耳听到药房主管对院长说：你不保我，我就把什么都说出去。我顶多判个无期，你不知要枪毙几次。

医药分家

药监局在医院面前矮三分

现在有人提“医药分家”，其实在我看来，就监管而言，医药从1998年药监局成立时起其实就已经分了家。只不过“分家”后并没有真正解决问题。

医药分家的重要标志，就是原来隶属于卫生系统的药监局独立出来，成为管理药品和医疗器械的专职部门。此后，卫生局对药品基本就没有了发言权。

9年来，在举报各种假劣医疗器械过程中，我主要就是与药监局打交道。整个过程只能用一言难尽来形容。

现在临床用药越来越多、越来越乱，药品不良反应也大大增加。这固然与这些年大量缺乏极量限制的新药出现有关，但可能许多人不知道，这与以前医院里的一个重要分工——医院临床药师的消失也有直接关系。

临床药师的主要职责就是负责监督本院的医生用药科学、合理和安全，如果他们觉得医生的处方不合理，比如可能存在配伍禁忌或者是剂量过大过小问题，就可以直接将处方退还给医生，这会让医生很没面子，所以医、药没分家以前医生开处方时不敢乱来。

临床药师实际上是医院用药安全的重要把关人。职业特点要求他们既懂医又懂药。可是，在医药分家之后，卫生局管临床(医生)，药监局管药师，介入医、药之间的临床药师没人管了，在医院存在了几十年的这一分工也消失了。

药监局的成立是为了更好的监督药品和医院器械，其中重要的一块是医院里的使用，因为医院是特殊场所，其他相关职能部门都不能进入。

可是，不知为何，人们很少看到有执法权限的药监局到医院去执法。药监局在医院面前总让人感觉矮三分，药监局的执法人员对当事医生客气得很。

外部监督跟不上，随着医改的进行，一些医院自有内部监督制度也没有了。比如，以前医院的检查科室有“阳性率”要求，可是，后来检查科室也与创收挂了钩，这样检查科就希望医生开出的检查单子越多越好，他们与各科室医生由监督关系变成了利益共同体。

更重要的是用人制度的改变。医改之前，院长的权力远不像现在这样大，医生可以在会上直接向院长提出自己的不同看法。几乎每个医院都有一些敢于“冲”院长的骨干医生。以前举报医院“乱”的主要也是他们。大概从1992年起，医院开始实施院长负责制。敢说话的人就明显少了。去年我在一家三甲医院暗访，被一位理疗科同行认了出来，她说认识我，她一报名字，原来我也知道，她以前也曾以“敢说话”出名。可是当时她对我直叹气，说现在也不敢讲了，说多了就会让你下岗。对医院里存在的各种问题，看得最清楚的就是医生，如果他们沉默了，上面就听不到真实的声音。这样一些问题自然就被隐藏和掩盖了。

干部待遇的变化也是医院歪风邪气上升的一个很重要的原因。以前实行劳保制度的时候，与之并行的是“公费医疗”制度，大部分离休干部就属于“公费医疗”，那时候，连我们区委书记也要在定点的地段医院看病。这些老干部们觉悟高，政策水平也高，看问题特别尖锐透彻，他们都会果断地站出来说话，有的甚至直接跟院长拍桌子。他们说话都很有分量，因为有些老干部的级别比院长高好多。而医生和病人觉得医院里有什么不对的地方，也会告诉这些老干部病友。

可是现在，随着医改的进行，各地有了专门的干部门诊和干部病房。老干部们看病完全和群众分开了，没人跟群众一起排队了。因此医院里的一些歪风邪气他们看不到了，也体会不到了。

老干部们看不到医院里的歪风邪气，可并不意味着歪风邪气已经远离他们。由于离休干部看病百分之百由医保经费报销，一些医疗器械厂商联合个别医生也开始打起了他们的主意。我举报的“静舒氧”，最初就是在上海市第一人民医院分院的高干病房中发现的。按其说明书，静舒氧的作用是净化空气，本身没有治疗作用。可医生把它说得天花乱坠，什么缺氧病人一用就好之类。老干部们不懂，还以为真如他们所说，是医院给自己的“优待”。我同学父亲是享受局级待遇的老红军，觉悟很高，为了给国家省钱，他拒绝了医院免费安排的专职护工。可是他万没想到，住院不到27天就用了2100多元的“静舒氧”，占到治疗费总额的80%以上。

造假造到离休干部身上，这事听起来有些不可思议，可确确实实为我亲眼所见和亲身经历。联想去年的哈二院“天价药”事件，我就开始想，医改改到今天，不仅普通老百姓看不起病，就连有钱的人和有权的人也成为受害者了。

被陈晓兰打掉的部分假劣医疗器械

1，ZWB光量子氧透射液体治疗仪

1997年7月，陈晓兰所在的医院开始使用这种仪器。实际上所谓的“激光”就是“紫外线”，不可能有宣传的效果，于是她把自己的医院“举报”了。结果她被医院“解雇”。最终这种治疗仪被上海市有关部门于1999年4月15日取缔。