李玲谈医改：中国不缺医疗缺的是结构思维导图

心奴

2023-02-20

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专访北京大学经济研究中心李玲教授

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深圳卫视《22度观察》：改革开放30年，最让老百姓怨声载道的可能就是中国的医疗市场了，看病贵、看病难几乎每一个中国人都有切身的感受，有人说这是过去十几年来中国医疗市场市场化的结果，可也有人说这只不过是伪市场化，要想根治中国医院和医生的疾病，还需要更充分的市场化，围绕着中国今天的医疗方案的即将出台，这些争论原本早已应该告一段落，但是理清这些观念上的分歧，可能更有助于未来中国医疗市场健康发展，我们今天请来的嘉宾是北京大学中国经济研究中心的李玲教授。

李教授你好，这些年围绕着医疗市场改革方面一直存在着很多争论，到底医疗市场的发展应该以政府为主导还是市场为主导，到底市场应该走市场化的道路还是应该走非势场化道路，争论非常多，在你看来，这10几年来我们医改市场存在的问题，到底是不是市场化带来的？

北京大学经济研究中心李玲教授：我们现在存在的问题是双失灵，首先是政府的失灵，政府应该承担的责任没有承担起来，第二部分是市场失灵，医疗卫生有很多特殊性，导致很多老百姓负担不起医疗费用。

深圳卫视《22度观察》：一个是政府失灵，一个是市场失灵，政府失灵主要失灵在什么地方？

北京大学经济研究中心李玲教授：政府的失灵在中国的表现是失职，基本的医疗卫生应该是政府的责任，不仅仅承担这个筹资的责任，还有提供监督管理、设立法律法规等等责任，应该说我们过去在以经济发展为中心这么个大方向的背景下，地方政府是没有积极性投资于教育、投资于卫生，投资于健康，导致大量的医疗费用由老百姓自己承担。我们国家目前来说，老百姓个人掏腰包付的医疗费用占50%，这在国际水准上是非常高的。

深圳卫视《22度观察》：是医保的范围看。

北京大学经济研究中心李玲教授：就是现在，医保付出30%，政府不到20%，个人是在50%左右，从这个角度说，政府没有承担这个责任，为什么需要政府承担责任呢？无论从国际发展趋势还是各个国家现在的境况，越发达的社会政府在医疗卫生上承担的责任是越大的。

深圳卫视《22度观察》：这次经济危机有经济学家批评，有很重要的一部分原因是美国欧洲这些国家，在医疗市场投入太多的原因导致的。

北京大学经济研究中心李玲教授：美国的金融危机从某种程度上是市场化的医疗起了很大作用，因为美国的汽车行业是它的支柱产业，差不多占美国就业的10%，如果汽车行业倒闭，对美国影响可以说是雪上加霜。其实它的汽车行业面临的困境不仅仅是金融危机带来的危机其实已经由来已久，原因之一就是他们昂贵的医疗费用。因为美国的医疗费用是由雇主，比如汽车公司要承担雇员的医疗费用，医疗保险的大背景下费用不断上升，很难控制，所以这些企业承担越来越高的保险费用，所以当时在80年代末期的时候，美国的汽车行业就竞争不过日本，当时通用汽车做过研究，每辆车要付的医疗保险费用比日本高出近2000美元。

深圳卫视《22度观察》：一辆车。

北京大学经济研究中心李玲教授：所以他的企业失去国际竞争力，很大的原因就是昂贵的医疗费用。

深圳卫视《22度观察》：美国政府在医疗支出也是非常大的。

北京大学经济研究中心李玲教授：美国人均的医疗费用是7500美元，3倍于英国，2倍?2.5倍其他欧洲国家，所以为什么要把欧洲和美国分开呢？因为欧洲国家的医疗费用比美国便宜多了，但是福利要好很多。国际研究恰恰也是拿欧洲和美国的对比中就可以看出，欧洲模式是政府主导的，更有效率，而美国效率是市场主导，更昂贵。

深圳卫视《22度观察》：刚才说了半天市场的失灵，怎么解释中国市场的失灵？

北京大学经济研究中心李玲教授：应该是过度的趋利化，市场是交易，交易就有均衡点，经济学就是叉叉图，有付不起的人，这些人因为付不起钱就该死？基本的医疗是基本人权，一个国际共识作为基本人权无论付不付得起都应该得到。从这个角度说市场解决不了问题。

深圳卫视《22度观察》：趋利化和市场化区别在哪？

北京大学经济研究中心李玲教授：因为市场机制是从个人效率满足最大的化的角度，既得到自己的最优，同时得到社会的最优，这个机制要用。我说的趋利化就是我们是把医院、医生推到挣钱的轨道上，政府也不管你。因为现在大量的医院投入占不到运营成本的10%，另一端把服务价格定住了，目的是老百姓看得起病，医院怎么运行。

深圳卫视《22度观察》：只好以医养医。

北京大学经济研究中心李玲教授：我们走的是挣钱的道路。

深圳卫视《22度观察》：按照周其仁的理解，一方面价格在大幅提高，提高了上百倍，另一方面，他做了一个数字研究，发现从1997年到2005年，我们整个医院的数量增加了一倍，在这个时期里，医学本科生增加了85万。一方面市场有巨大的需求，价格在上涨，另一方面整个医疗市场的供给没有增加。

北京大学经济研究中心李玲教授：这个观点我不同意，因为他不懂医疗卫生这个行业，医疗卫生的需求是根据人口的发病率，总人数和人口发病率，不是真实的需求，看真实的需求，国际上有通用的标准，按每千人配制医生数，床位数，中国这个数据在国际平均水平以上的，人均GDP在百名以外，每千人床位数，医生数排在大概60位，是很高的，远高于GDP成本，从总量说医疗不缺，缺的是结构，优质资源。看病难是看好医生难，社区医院，和民营医院为什么拼命打广告，门可罗雀，没有人，并不是总资源，而是优质资源缺。

深圳卫视《22度观察》：你觉得即便放开医疗市场，让想进来的让都进来，也解决不了这个问题。

深圳卫视《22度观察》：为什么这么一个赚钱的市场，按照你的标准来说这个门槛并不高，没有导致大量资本进入这个市场？

北京大学经济研究中心李玲教授：第一你要看消费者，看患者愿意去哪里？这是患者的选择，这就是为什么各个国家的医院很少定位在赚钱的，美国是市场化的，非盈利医院也是85%，医院挂牌子说是挣钱的，你敢去吗？这是患者的选择。哪个公立医院在打广告，天天门口上万人排队。私立医院满世界打广告，但是人不去。医疗这个产品非常特殊，是信誉产品，需要很长时间积累信誉，积累品牌，首先信才能去，不信敢去吗？跟其他消费不一样，吃碗面3块5块，一吃就知道好不好？顶多下次不去了。这个命错了没有了。

深圳卫视《22度观察》：我们看台湾的市场，王永庆办的长庚医院，在台湾效果非常好。

北京大学经济研究中心李玲教授：你知道它的背景吗？为什么叫长庚纪念医院？长庚是王永庆父亲的名字，他的父亲叫王长庚，王永庆小的时候家里很穷，他父亲看不起病，所以王永庆说长大了有钱了开个医院让穷人看病，是非盈利机构。办医院的一般都是富人们抱着做慈善的心态做医院，医院是不挣钱的，风险非常大，得有一种心态做慈善、做福利办医院，而不是捞第一桶金。我们国内还没有到这个状态，所以这个过程中也失去了老百姓对它的信任，老百姓的眼睛还是雪亮的，民营医院有那么多，为什么发展不起来？有没有赢得老百姓的信任？这是很重要的。

深圳卫视《22度观察》：如果政府来主导医疗市场的改革和发展的话，怎么才能改变过去计划经济体制下面临的问题呢？我们在改革开放之前就是计划经济的。

北京大学经济研究中心李玲教授：我们在改革开放之前我们的医疗当时投入的资源非常少，但是中国创造了中国独特模式的，我们当时用了全球不到1%的资源解决了1/4人口的基本卫生的保障问题，你这个问题问得非常好，政府也不不是万能的，政府也有失灵的时候，市场也有失灵的时候，我们做选择的时候总是两害取其轻，无论从中国的经验还是各个国家，政府更好，无论从公平起来效率，这是两个，公平上肯定政府做好，其实效率上也是政府主导好，原因是什么？因为医疗这个产品跟别的产品不一样，你让消费者完全自己选择，首先不谈选择不起的人，让它完全自己选择，是非理性选择，我们说市场需要理性选择，消费在医疗上是非理性的。

深圳卫视《22度观察》：怎么解释？

北京大学经济研究中心李玲教授：病急乱投医，对于消费者来说无论大病小病，可能是很轻的他自己认为很严重，为了挽救生命，为了避免生命失去，一定往高走，去好医院，见好医生，用好药，他对自己的生命一定是趋高的。比如放心脏支架有5万，3万，2万的，你只要告诉他有5万的，无论贫富贵贱一定往高走，一定挑更好的。

深圳卫视《22度观察》：那不一定，你这个对于城市的消费者来说是这样的，就我了解很多农村人在面对疾病治疗选择的时候，要么选择最基本的治疗，很多时候是选择放弃。

北京大学经济研究中心李玲教授：你可以到阜外医院看，很多农村来的，要么放弃，还有砸锅卖铁用好的。因为对生命的重视和生命的不可逆，生命反映的恰恰是质量，治病有心理作用，包括家属，用便宜点的，万一出事后悔来不及，所以有心理安慰，我尽力了，没有后悔的。

深圳卫视《22度观察》：这对家属来说是正常的。

北京大学经济研究中心李玲教授：尤其对家属是这样的，所以这样有趋高的现象，为什么相对英国体制跟美国体制比，它人均费用只是美国的1/3，通过政府的信誉，给老百姓提供保障，你无论得了什么病第一步到家庭医生，再一步步转诊，这样就合理。

深圳卫视《22度观察》：医疗市场变成政府主导前提条件是政府要在医疗加入投入，基本上变成不需要靠市场盈利就能满足自己运营的机制，就你来看，中国这么大的人口，13亿人，如果形成覆盖面非常广的，每个公民都能享受到基本医疗服务的医疗市场的话，我们的财力够不够？

北京大学经济研究中心李玲教授：完全够，现在太多的钱浪费掉了，医疗是无底洞，你看一个感冒可以一分钱不要，回去休息喝水就可以，也可以做全面检查，照CT，都是在合理范围内，因为他在怀疑，你让医生做是无法控制的成本。为什么要政府主导，要公立医院回归公益性，如果把有效的钱投入医院和医生身上，尤其把医生的待遇提高，让医生保障老百姓健康，用最少的投入能够使他维护建行，大量地不必要的检查，不必要的治疗，不必要的药都可以省下来，最终花不了多少钱。我可以举个例子，一个是过去的模式。第二个查尔斯为什么得到民众的支持？他在任期内委内瑞拉全民免费医疗，花的费用是什么？4%的GDP，我们现在已经是5%的GDP这么大的抱怨，就是怎么有效组织资源，把钱花在刀刃上，花不了多少钱，我们计算6000亿就可以解决问题。

深圳卫视《22度观察》：现在呢？

北京大学经济研究中心李玲教授：万亿。如果政府投入6000亿，老百姓的基本医疗就解决了。政府的步子很大，现在我们所知道的在未来三年，政府要额外投入8500亿，每年有2400多亿，加上现有的2000亿，比翻一番还要多，应该是非常大的力度，有这样的投入力度，咱们的医改应该提速，应该加快。

深圳卫视《22度观察》：你觉得是没有办法的趋势，在医疗市场部可能建立一个相对的游戏规则，像其他行业一样。

北京大学经济研究中心李玲教授：不可能。原因是什么？是高度信息不对称的领域，什么样的人管住医生，你至少跟医生是同等的，或者高于他，培养一个医生你知道，培养的成本很高，进入门槛也很高，你想一想，你有双套人马，监管人马和医生人马同等资格，看一个病得2、3个人看，是什么成本？

深圳卫视《22度观察》：像微软，它生产的产品跟消费者之间也是高度信息不对称的，为什么其他行业没有出现你说的问题，为什么在医疗市场要通过市场管制？

深圳卫视《22度观察》：如果政府把医生的福利水平提高，他们不需要通过过度交叉过度医疗，可能会节约很多医疗资源，另一方面其实医疗市场即便由政府主导，也有医疗资源如何配制的问题，如果不需要通过市场方法，政府主导，怎么实行？

北京大学经济研究中心李玲教授：我觉得信息化能为我们建立市场和政府结合的最好的新型市场。北京有这么多医院，同样是肺炎这家2000块，那家3000块，我可以通过机制去查，是运营不对，还是质量有差别。美国英国正在实行这一步，奥巴马叫电子化，建立全新的医疗体系，能够把政府功能和市场功能结合起来，比如医院运营的成本信息是可以开放的，今天看了多少病人，每个病人的费用，药费、检查费是多少，是可以开放的。在这样的平台上起了非常好的竞争作用。

深圳卫视《22度观察》：即便在信息平台上公开，老百姓也不明白。

北京大学经济研究中心李玲教授：可以由专业人员评判，也可以让老百姓参与，老百姓有这个问题做不了，但是可以有专门的管理人员，专家在这儿跟你做比较，他是最知道哪家医院的运营情况，通过信息的对比和分析。中国有这个优势，未来可以重构你的医疗体系，用有限的钱，我们应该建立一个体系，不是光为治病的，欧洲破产是对着病治，费用越来越高，我们设的体系给老百姓提供从出生到死亡终身健康维护，最好不得病

深圳卫视《22度观察》：有没有这种担心，很多医疗部门很担心，一方面定位为公益医院，不允许药品加价，整个服务朝非盈利转，另一方面政府投入可能达不到公益医院的标准和水平，在这种情况下会不会导致问题变得更多？

北京大学经济研究中心李玲教授：所以公立医院改革是试点，一定要把公立医院的趋利性去掉。

深圳卫视《22度观察》：公立医院要怎么走？

北京大学经济研究中心李玲教授：在运行机制，管理机制上要重构，在这一步可能现在公立医院改革为什么是试点。我们现在短期是又补供方，又补需方，这是明智选择，保障也覆盖不够，公立医院也不健全，双方都补，两条腿走路，能够让老百姓更快得到实惠。但是长期来说应该以一种模式为主导，要么是全民保险模式，要么是全民的医疗服务模式。医院的公益性不是医院自动设定的，政府设定什么样的投入，什么样的监管，才能保证公益性。如果有独立的筹资体系在这儿，公立医院就想怎么从医保多挣钱，趋利性很难改变。

深圳卫视《22度观察》：按照你的理解，到底应该走哪个模式？

北京大学经济研究中心李玲教授：我一直认为应该走全民医疗服务体系，以公立医院机构为主体的医疗服务保障模式，而不是保险模式。因为做保险的话，我们要知道从全世界看做保险的国家费用都是高于做医疗服务模式的国家，相当于多了一个层次，就是付钱的，支付的时候无论公立还是私立都是打架的，这就增加成本，所以医疗至少高2?3个百分点。第二中国不具备做全民比较高层次的保险基础，因为做保险要工业化程度高，就业的人口多才能收上保费，在目前情况下真正收到保费不超过30%，30%补70%的人，这个模式是不可持续的。

深圳卫视《22度观察》：有没有可能两套模式并存，一部分人用全民医疗服务的模式，另一方面是通过医保筹资的模式。

北京大学经济研究中心李玲教授：从长期来看医保变成一种补充保险，大病、特大病，一些特殊病情，败血病、癌症，并不是说保险模式不存在，而是一种模式为主导，不是两个平行的，另外一个起补充作用。我们可以依靠信息化，依靠现有很多优势，建立一个现在别的国家没有的模式，真正是低成本保护健康的模式。

深圳卫视《22度观察》：在中国有可能实现吗？

北京大学经济研究中心李玲教授：这次金融危机对中国简直是千载难逢的机会，这次金融危机说到底是美国模式的危机。给我们的思考就是，我们应该如何找到一条可持续发展模式，而仅仅以经济发展论英雄的模式是不可持续的，所以我觉得从这点上说，我们中国应该能够利用我们文化的优势，我们制度的优势，也许我们能闯出一条路，不需要很高的GDP，能够保障老百姓健康，让老百姓生活得幸福健康，就是可持续发展模式。

深圳卫视《22度观察》：说到底医改的目的不管怎么样，希望每个人都能享受到基本的医疗服务，全社会更有效配制资源，不要造成医疗市场资源浪费，这次已经出来了，未来得方向怎么样，大家可以继续观察研究，今天感谢李玲教授来到我们节目。感谢收看今天的《22度观察》，我们下期节目再见。

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