经过2003年以来近5年的思考和酝酿,《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》最近终于开始向社会公开征求意见。深化医药卫生体制改革关系千家万户幸福,是涉及人民群众切身利益的重大民生问题,也是世界性难题,全社会都高度关注。本轮医改的亮点和突破是什么?医改的重点和难点在哪里?公立医院如何改革?医改之路怎么走?带着这些问题,记者采访了我国医疗卫生体制改革研究专家、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北京大学中国经济研究中心李玲教授。
李玲:第一个亮点是在定位上回归到健康本位,“坚持以人为本,把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨,以保障人民健康为中心”,从过去的主要解决看病问题,到现在保障人民健康,这应该说是一个非常大的战略转型。第二个亮点就是注重从医疗卫生本身的规律出发。以前,在医疗领域的改革一定程度上主要照搬了经济领域的经验,违背了医药卫生本身的规律,所以常常不能实现预期的效果。这次强调“政府主导”,强调“公益性”。无论是改革方案的设计,还是卫生制度的建立和服务体系的建立,都要以维护公益性作为一个出发点。第三个亮点是立足国情,“双管齐下”,建立基本医疗卫生制度。我国现有的医疗保障体系还不完善,医疗服务体系也存在很多问题,那么如何能够让老百姓在最短的时间内得到一定的保障?比较好的方法是“双管齐下”,也就是说一方面扩大医疗保障的覆盖面和覆盖水平,另一方面加大对基本医疗卫生的投入。
还有一个亮点就是强调改革方案的综合配套,强调制度建设,并不是某一个单项的政策。这一次的改革俗称“一个目标、四梁八柱”。目标是建立基本医疗卫生服务制度,为实现这个目标,需要四个体系的建设和八项配套的措施。
记者:也就是说,它对以前医改经验进行了总结和调整。李玲:过去,我们实施了很多医疗改革措施,一些措施常常不能落实或者收效不好。其中一个很大的原因就是各项政策不配套、不协调。比如,我们从2000年以来,一直试图解决医疗费用中药品所占比例偏高的问题,但是经过发改委24次降价、医疗机构行风整顿等各种方式,问题还是比较严重,就是因为没有完整的配套措施。如果只是单项改革措施,往往可能一项政策导致一系列其他的扭曲。
只有医生和公立医院承担起维护人民健康的责任,医疗支出才能有效地转化为老百姓的福利。当前,百姓很关心看病贵的问题。今年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼在分析美国医疗现状和问题时,推荐公立医疗机构为基础的全民医疗服务模式。这是解决医疗费用黑洞最有效的方式。在这方面我国其实是有先天优势的,因为我们有统一完整的公立医疗体系,为什么不在这个基础上创新改革呢?信息化也为中国创新提供了技术支撑。我们应该利用人口规模优势、现代信息技术,探索低成本、集约化的医疗服务和管理模式,使中国人能够享受完整的、连续的、贯穿生命全过程的健康保障。
记者:目前,大家很关心“看病贵、看病难”的问题。您怎么看?
李玲:我们现在所说的“看病贵”,实际上指的是医疗费用贵,而不仅是医疗价格贵。理论上讲,医疗费用是医疗价格乘以医疗服务量,由“价”和“量”共同决定。首先,“价”由谁来决定?对于一个患者或者其家人来说,什么都可以省,但这方面不能省,一定要尽最大的可能,看最好的医生,去最好的医院,用最好的药,做最好的治疗。所以在医疗市场上,竞争往往使得价格往上走。
其次,“量”由谁来决定?对于医院的竞争,也许可以在表面上把价格降下来。比如在一些竞争的医疗市场上,挂号费免了,药品、检查的单价降了,但是医院完全有能力让你多做一个检查,多吃一些药。因为医疗服务的“量”更主要是由提供者来决定的,而不是消费者决定的。
最后,医疗服务还涉及质量的问题。医疗是信息高度不对称的领域,即使购买服务(购买服务就是保险形式),也还要有非常强的政府监管,政府还是要有非常大的投入。
而从我国自己的实践看,这些年在推广城镇职工的保险和新农合,但是老百姓仍然感到看病很贵。“新农合”的推广使得农民就医有了一定的财务保障,但是也提高了农村的剖腹产比例和“三素一汤”(抗生素、激素、维生素和盐水)的滥用。所以,不仅要有医疗保障制度的建立,同时要有配套的医疗服务体系。
记者:医改面临的一个非常突出的问题就是公共卫生均等化。怎么解决?农民的基本医疗卫生保障怎么办?
李玲:目前,无论是农村医保和城市医保,还是城市中的职工医保和居民医保,福利的差别是非常大的。如何能够缩小城乡的差别?公共卫生服务是一个非常好的切入点。
发展农村医疗主要有两种思路,一种是城市化,农民迁出农村进入城市,就可以逐渐享受到城市的医疗服务。且不说农民进城后能否顺利获得城市的服务,即使我国城市化水平达到70%,我国可能还有4亿农民,超过美国的总人口,这些农民的医疗问题如何解决还是个问题。因此城市化无法解决中国的农村医疗问题。另一种是就地发展农村医疗,能够让农民看得起病,看得上病。农村医疗服务体系建设非常重要。而投入资金、硬件设施建设等相对容易解决,农村现在最缺少的是医疗人才,农村怎样吸引和留住人才,能够让农民看得好病?这是又一个难点。
记者:目前,公立医院改革的试点正在推进,为什么要试点?改革中,公立医院处于一个什么地位?
李玲:这个问题在这次的医改方案里面也没有明确。看病难、看病贵和老百姓的抱怨,最直接体现在医院这个层次。为什么没有明确?当然有其难处,因为各个方面的争议太大,很难达到共识。而国际趋势是:越来越多的国家,选择国家直接举办医疗机构的方式,从而有效控制成本,为老百姓提供服务。
记者:那么,对于是政府提供服务,还是政府购买服务,二者哪个更合适呢?
李玲:从“医、患、保”三角博弈看,购买服务的成本是很高的。购买需要建立一个契约,买方和卖方的契约,而医疗恰恰是契约失灵的领域。目前出现的医患矛盾,其根本就来源于这个契约失灵。在很多其他领域,商品和服务都能实行“三包”,但是哪个医院能“三包”?
医生是一个良心活,靠各种规章制度使劲管他,最后一定会扭曲。只有给医生天使的地位、天使的待遇,他们才能行使天使的职责。而从一些“购买服务”模式的实践看,虽然购买服务的理念满足了“市场化”的追求,但是在医疗领域最后往往演变成“政府买单的市场化”,简单地说就是市场放开,政府买单。其实完全市场运行,从患者口袋掏钱,老百姓能直接感受,会有一定的反馈机制;完全政府运行,是从政府口袋掏钱,便于控制成本;而政府买单的市场化,一只手从政府口袋掏钱,一只手从患者口袋掏钱,既控制不好成本,老百姓也不能直接感受到,最后的结果是有钱人得到了实惠,普通人在支付成本。
在医疗领域我们要避免政府买单的市场化,医疗费用可以说是一个黑洞,如果采用政府买单的市场化,那多少钱也不够。美国的医疗提供了非常好的例子,政府给穷人和老年人买单,但是医疗服务是市场化的。这两个项目现在是美国政府最头痛的项目,每年费用的增长速度都非常快,政府根本承担不了。如果去美国的一些大医院里看看,会发现里面住了很多老年人、穷人,医生给他们提供过度医疗服务,反正最后政府买单。这样的好处是可以促进医学科技的发展,坏处是成本失控。我们千万不能重蹈覆辙。