第一个就是由于医学教育本身的医学生受教育的过程，他的时间成本和内容繁重。医生从业和就业的艰辛，本应有回报的才能维持。而我们目前的收费方式造成的成本高，并不能合理合法的正常稳定的提高医护人员的收入，尤其是青年医生的收入。不能真正的体现因劳动所得，这种体制性的问题，实质性的降低了医护岗位对高质量人才的信任，这是我们特别要面对的。
另外我们现在的收费体制没有办法建立由于医疗模式转变所需要的很多的服务。比如说护理的质与量的分工服务问题，这是随着我们现在医学技术发展特别需要加强的。由于护理工作在现行的医院里几乎不产生效应，这也是为什么我们长期以来在医院里，我们医护的比例老是上不去的一个重要原因。不能吸引高质量的人才进行不同层次分工的护理，也就无法根本上改变和提高医疗的效果和质量。
以下是发言实录：
柯杨：各位尊敬的领导，老师和同学们，大家上午好。北大光华论坛专门讨论医疗改革的问题，汇集各界专家学者，有来自不同学科的专家就医改问题发表间接和分享实践体会，我认为已经形成了一种品牌。由于我们面对的是世界性的难题，由于我们缺乏可以直接拿来使用的经验，因此我国的卫生改革、体制改革特别需要这种持续性的理性探索。
过去的一两年，由于我们国家新医改的实施，在我们的体系框架中不完善的医疗保障体系正式提出，使我国有望实现全民医保覆盖、医疗保障和医疗服务，全民医保的覆盖和医疗服务有望并驾齐驱，这是我们医疗体系巨大的进步。下一步则更集中于医院体制的改革，因为这不是政府投入就很快能得到解决的简单的问题。因此我认为我们改革的难度将更大。
北京大学不仅有关注社会问题的强大的学术研究队伍，更有在一线的附属医院，因此我们加倍关注医疗体制改革的问题。今天首先代表北京大学祝贺今年论坛的召开，这是我们北大的一件大事，我们特别要感谢各界学者积极的参与，我们也特别要感谢政府部门的领导、关注和指导，今天他们都会有重要的发言。
除此之外，作为卫生工作者，这个论坛的召开让我对医疗问题和医院体制的问题多了一次思考。我知道这次讨论是关于药品招标的问题，但是实际上我觉得我们的体制是全面需要完善的，而且有很多问题仍然有一些困惑，所以我愿意借此机会用非常短的时间向大家提出我自己的问题，作为参考，供大家批判。
一个是关于公益医院改革的问题。在我们全力医保的背景下，医疗服务机构成为重点，也就是目前所强调的公益医院的改革。首先我想公益医院的想法有一种偏差，这种提法给人两个错觉，第一个似乎基层医院不是公益的，第二个似乎公益性只能在公益医院体现，而且似乎保证公益性是我们此次改革的重点。
公益性应该体现在医疗保险性质上面，我们现在政府投入的医疗保险其实就是公益性最大的体现。当然这并不是我问题的关键，我觉得对于我们的医院来说，目前面临的众多的问题当中最需要解决的是补偿机制和收费方式的问题。正如大家所熟知的，我国目前主要依靠药品和设备收费的补偿方法确实产生了一系列的问题，比如医院更容易增加成本，不但造成卫生资源的浪费和卫生费用的上涨，而且对患者的健康也造成的很大的损害。虽然过度诊断和治疗还有其他很多的原因，但是至少这种收费方式是一个很主要的原因之一。
这是大家已经关注的很充分的问题，我觉得还有两个问题没有被大家更多的关注，就是由这种收费体制造成的问题。第一个就是由于医学教育本身的医学生受教育的过程，他的时间成本和内容繁重。医生从业和就业的艰辛，本应有回报的才能维持。而我们目前的收费方式造成的成本高，并不能合理合法的正常稳定的提高医护人员的收入，尤其是青年医生的收入。不能真正的体现因劳动所得，这种体制性的问题，实质性的降低了医护岗位对高质量人才的信任，这是我们特别要面对的。
另外我们现在的收费体制没有办法让我们相应的建立由于医疗模式转变所需要的很多的服务。比如说护理的质与量的分工服务问题，这是随着我们现在医学技术发展特别需要加强的。由于护理工作在现行的医院里几乎不产生效应，这也是为什么我们长期以来在医院里，我们医护的比例老是上不去的一个重要原因。不能吸引高质量的人才进行不同层次分工的护理，也就无法根本上改变和提高医疗的效果和质量。
所以这些问题我觉得可能在我们过去强调和关注的不多。当然，我们也很高兴的看到我们的政府部门，无论是卫生部还是卫生局都在出台的改革方案中提出了很多的措施。比如对医院的管理、质量、安全的改进提出了非常好的指导性意见，这对我们过渡时期保持了医疗质量安全，为老百姓很好的服务，是非常重要的指导意见。同时也明确提出要解决以药养医的问题，体现了劳动的价值。
但是对于这样一个很难的问题，一下子拿出具体的方案我们也理解，因为主要的原因、主要的是我们面对的是降低成本和医生的激励的矛盾。我们目前看到的各种各样的尝试基本上是降低成本的，但是如果降低成本是以减少医护收入为代价则是不可能的，这可能也是大家显而易见能够理解的。
我觉得更为严重的是我们将来吸收不到优质的人才进入这个行业，将是我们这个社会大的悲哀。对医务人员要有自律，要有更高的奉献精神，实际上在我接触的过程当中，我觉得这个群体和其他的群体来说，他们仍然是很有奉献精神的。但是我们不能因为这个群体的奉献精神要求更高，而忽略了长远的激励机制的基本规律。
所以如果降低成本和医护的激励根本不可能同时发生的话，我们必须想出其他的办法。比如像我个人想到的，比如自动开放一些我们医生的流动等等，让优质的医疗资源能够安全、高质量的放大，同时保证从业人员的积极性。当然我是学经济出身的，也不是真的懂，我不知道现在我们做的按结果收费等等方式哪个是最好的，现在看来肯定没有出现完美无缺的体制。
今天的药品招标采购肯定是一个重要的问题，是这个过程当中重要的立法。但是我觉得可能更大一部分是医院的补偿机制和收费机制的问题，仍然是非常重要的，我希望今天的探讨也听听专家的意见，能够伸延一点我们的想法。因为我也在我们医院的院长那做了初步的了解，有产权的问题，有收费体制的问题，有分配机制的问题，有管理的问题，有人事的问题。我说你举一个最主要的，几乎都是收费体制的问题是仍然需要面临的改革的问题。
那么对于我来说，我觉得整个我们的医疗改革，第二个问题我认为确保基层卫生服务的质量，是医疗服务核心的问题。因为我们现在医疗技术飞速发展，并没有带来我们觉得相应的应该能够更好的提高人们健康的最终效果。所以不同等级的医疗服务中，基层医疗卫生服务从前端切入，对健康维护的效果几乎是人人接受的。但是在我国基层医疗服务却存在严重的问题，也是大家都知道的，我觉得有几条特别需要关注。
第一，在根本上我们没有建立医生的培养体系和合理的有吸引力的岗位设置，以及可持续发展的机制。全科医生是这些年在欧美逐渐发展起来的，而且近年来特别重新受到重视和加强。在我国现在的基本理念是一流人才做专科，去做西藏文学这样的事，差一等的人才做基层医疗，所以我觉得不能从根本上改变基层医疗的现状。
第二，在大家的概念里，似乎基层医疗更体现更公益性，这就回到前面的问题，我觉得公益性最重要的体现在医疗保险体制上面。基层医疗更加个体化，更不依赖于高技术，风险相对比较低，也许这一层更适合市场去调节。由政府全包的初衷是好的，但是我们人们面临过去我们的教训里面一包就死、一放就乱的矛盾，对这样的准公共产品实际也是度的把握的问题。如果能建立一个最大限度发挥个人积极性的机制，使这样的岗位吸引力甚至于大于专科医生，我们才有可能吸引高素质的人才。而完全靠政府很难实现这种效果。
第三，其实最终也还要归到这个体制上，就是我们现在基层医疗的过度诊断和治疗，和大医院的方式越来越趋同。包括我们县级或者是乡镇的医院，只要他有设备，只要他有空间，经常是不论大病小病人人滥用抗菌素的问题，这是非常严重的。这是有我们医疗端和医生的质量问题，以及体制的问题，同样也存在。
近年来我们国家发改委出台了非常高的，在过渡时期加强人员的激励和培训的机制，而且加强对基层医疗的投入的举措，我觉得在过渡时期是很重要的。但是彻底的改变基层医院的理念和运行的体制，建立有更大吸引力的岗位，我觉得是改革的重点。如果不能靠改革吸引最优秀的人才，有积极性的去做全科医生，政府投再多的钱，也难达到长远的预期的效果。
过去几年北大医学教育在医学部正在经历着一场动作较大的改革，包括我们要调整学制，强调全面素质的和系统的课程体系的改革。在这个过程当中我特别体会到教育本身的确存在教育方式和理念的问题，方法陈旧等等比较落后，同时也有反映在教育当中并非教育本身的问题，那就是我们现有的医疗体制是不是构建政策导向的问题。
例如我国的医学教学中，高质量的医科院校以培养专科生为己任，这其中有长期的惯性，也有医疗体制的问题。又比如我们意识到护理工作对医疗工作的重要性，社会对高质量分层的护理人员的需求，可是我们通过护理本科专业培养学生，最终很少有这样的本科生到护理岗位上真正的就业，更不要说我们教育机构一厢情愿的为医院培养护理专业的研究生了。
再比如我们不断强调公共卫生预防医学的专业，但在我们的学院第一志愿每年报考的学生不到10%，这不但是对教学资源的浪费，对学生个人成本的浪费，对改善我们医疗现状更是一事无成。
因此我们必须加快改革的步伐，才能逐步理顺教育链条，才能最终体现在人们健康水平的提高上。我的观点不一定对，算是一个提前的发言，非常感谢大家的参与，感谢政府主管部门对北大和北大医学部的信任和支持。我们医院过去承担了很多改革试点工作，自己也觉得受益很大，我们愿意继续配合政府积极探索，作出我们北大应有的贡献，谢谢大家。
